机械通气患者沟通图谱的设计

张金峰 王爱民

[摘要] 为了更好地促进机械通气患者与医务人员之间的沟通。通过查阅文献、患者访谈、医务人员访谈构建图谱条目池，基于奥兰多外显人际交往理论将条目池进行分类，最终形成了“我现在感觉”“我想见”“我想要”“人体各部位名称”“致患者的一封信”、“沟通常见词汇与短语”、“字母表”7部分的沟通图谱，目前已在临床应用，效果良好。

[关键词] 机械通气；非语言交流；医院沟通；沟通图谱

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）06（a）-0165-03

机械通气是医务人员借助呼吸机为患者建立气道口与肺泡间的压力差，给患者以呼吸支持，用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式[1]。虽然机械通气给呼吸衰竭患者提供呼吸支持，为其基础疾病的治疗、呼吸功能的改善提供了条件，但是由于机械通气为患者提供生命支持需要面罩、气管插管、气道切开等方式进行气体交换的途径，使喉部的气流直接或间接中断，影响患者的正常语言功能[2]。

黎巧玲等[3]指出机械通气患者由于疾病影响迫使通气方式、体位、肢体活动等受限，加上正常的沟通不能有效满足。患者意识清楚期间易引起烦躁、焦虑、恐惧等负性心理、加重患者无助感，降低正常治疗和护理的依从性。该沟通图谱依据奥兰多外显人际交往理论[4]，基于该院收治的机械通气患者沟通的基本需要，借助Adobe Photoshop CS4软件设计完成。在日常医疗护理工作中上，不但满足了机械通气患者的沟通需求，同时满足了语言障碍的患者，缓解了患者的负性情绪，提高了治疗护理的依从性。

1 图谱条目池构建

1.1 查阅文献

检索PubMed、Science Citation Index、万方数据知识服务平台3个数据库，主题词设定为Ventilators，Mechanical；Communication；通气机，机械；沟通等；相关主题词用逻辑运算符OR连接。扩大检索范围。检索出机械通气患者沟通的需求包括：口渴、饥饿、冷、想回家、抬高床头、找医生等等。

1.2 患者访谈

选择机械通气患者成功撤机3 d，病情稳定，沟通能力良好的6例患者进行访谈，提前拟定访谈提纲包括：“您在呼吸机治疗过程时最想告诉我们什么？”等，有2位访谈人员对方谈对象进行30 min左右的访谈并录音。分析资料结果显示患者的需求包括：对身体各部位的称呼与医务人员不统一等。因为医务人员长期接受医学知识学习，与不同的文化水平的患者沟通时，会发生不同文化背景的沟通障碍。

1.3 医务人员访谈

选择在ICU病房工作年限≥3年，且目前仍在临床一线工作的主管护师4位进行访谈，提前拟定访谈提纲包括：“您在与上机患者沟通中最大的障碍是什么？”等，有2位访谈人员对方谈对象进行30 min左右的访谈并录音。分析资料结果显示患者的需求还包括：患者对自己的治疗结局不能有效把握，存在恐惧、焦虑等心理。此外非本地医务人员不能及时准确地用患者所熟悉的语言，提问患者或者回答患者的需求。

2 图谱条目池分类

2.1 理论框架

基于奥兰多（Ida Jean Orlando）外显人际交往理论框架对构建的条目池进行分类[4]。奥兰多认为任何事物的行为过程都可以分为4个阶段：①机械通气患者通过五官“感知”到一个或多个客体。②这些“感知”会不由自主的引起一些“想法”，因机械通气患者处在肢体活动障碍或者不变的状态，所以实现最终的“行动”需要一个媒介。③每个“想法”都会不由自主地引起某种“情绪”， 机械通气并不影响患者面部情绪的表达，所以沟通图谱中可以省略该环节。④最后患者会采取“行动”。

2.2 分类结果

共纳入31项条目包括：①患者感知（共12项）：渴、痛、困、胀、饿、冷、热、痒、头晕、生气、害怕、高兴。②患者想法（共4项）：见医生、见护士、见家人、见朋友。③患者情绪：医务人员根据患者的表情了解患者的情绪，不需要再图谱中体现。④患者行动（共15项）：看时间、写字、睡觉、吃饭、喝水、大便、小便、关灯、安静、回家、起床、放低床头、抬高床头、翻身、下床。

2.3 其他

①基于机械通气患者访谈结果对自己康复效果未知，沟通图谱背面增加“致患者朋友的一封信”，以康复成功患者为实例为机械通气患者讲解康复的过程。基于医疗知识缺乏增加“人体各部位名稱”，更好地促进患者沟通。②基于医务人员访谈结果，存在地域语言的区别。科室加强医务人员地方语言的培训，增设“沟通常见词汇与短语”，促进医患交流。③另外，患者书写过程会遇到生僻字无法书写、国外患者等情况。沟通图谱增加26个英文字母表，可以根据需要拼写自己的需要。

3 信度分析

信度指两个或两个以上的研究者按照相同的分析维度，对同一问题进行评判结果的一致性程度，它是保证内容分析结果可靠性、客观性的重要指标。该次研究有2名分析人员。通过公式：K=2M/（N1+N2） =90.32%[5]；R=N×K/[1+（N-1）×K]=94.91%；其中N=2：分析人员数；N1=N2=31：所分析的条目数；R：信度；K：平均相互同意度；M=28：两者完全同意的栏目；由此上述结果可知，编码分析系统具有较高的客观性和可靠性。

4 图谱样板

4.1 图谱正面

正面包含患者感知、患者想法、患者行动和人体各部位名称四部分，为保障文盲老年患者沟通，配合图画和文字双重指示。另外图谱的一侧增加量角器图案，除保证图示美观外，可用于辅助调解床头角度。

使用步骤：医务人员在患者面前展示图谱正面，患者根据需要在沟通图谱上找到自己的需求，医务人员用语言进一步核实患者需求，患者在图谱左下角选择“正确”“错误”或“停止”。见图1。

4.2 图谱背面

背面包含“致患者朋友的一封信”沟通常见词汇与短语”和26个英文字母表3部分。

使用步骤：①对于治疗没有信心，没有文字沟通障碍的患者，医务人员在患者面前展示图谱背面“致患者朋友的一封信”，帮助其树立治疗信心。②“沟通常见词汇与短语”主要帮助外地医务人员和实习生尽快融入当地文化，尽量做到沟通语言的本土化。③26个英文字母表进一步辅助患者沟通过程中遇到的生僻字或者英文。见图2。

5 讨论

5.1 实用性原则

沟通图谱要在实际临床中应用，满足机械通气患者沟通的各种需要。这就需要在具体图谱的设计过程中，既应满足机械通气患者的需要，同时又要很好地解决临床工作中面临的患者依从性差、负性情绪、医务工作者工作节奏快等临床问题。因此在机械通气患者应用中选择的图例以识别性较高、行为举止活泼有趣、让人喜闻乐见的卡通形象为主。此外图谱规格设计分大图谱（297 mm×420 mm）供医患沟通交流使用和小图谱（210 mm×297mm）在临床工作时间紧张时，供患者自己阅读相应版块，有效地缓解临床的工作集中的高峰期。

5.2 简单直观原则

沟通图谱的简明直观表现在以下3个方面：①奥兰多外显人际交往理论框架结构简单，层次分明。图谱设计从感知层到想法层再到情绪层，最后到行为层。每个图例逐步反应机械通气患者的沟通需要。②图谱中的图例附有文字说明，简明扼要、言简意赅，语言明确不产生歧义，信度分析结果为94.91%。③各图式符号边框简洁并符合不同需求下的制图要求。

5.3 科学与与艺术的统一原则

设计的科学性是指沟通图谱设计过程中图例系统和图例排列的有内在的逻辑性。一方面，图例系统必须结合医务人员临床工作的具体需要。图例的分类与设计应与患者的沟通需要相吻合，同时对患者潜在的需求有所预见[6]。另一方面，图例设计的目的不仅是为便于医患之间的沟通，而且是为了更充分体现人文关怀的思想[7]。艺术性是指患者对沟通图谱的感受能力。一个设计完美的图例，不但向患者提供丰富的医学相关知识，而且给患者强大的艺术感染力。沟通图谱的这种艺术性是通过每个图例的选择、边框符号、色彩配置和组合而显示出来的综合感染力。机械通气患者沟通图谱的科学性是针对图谱内容，艺术性是指图谱外在的表象。因此沟通图谱艺术性是建立在科学内容基础之上，进一步而达到科学性与艺术性的统一。

[参考文献]

[1] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006）[J].中华危重病急救医学，2007，19（2）：65-72.

[2] 罗忠，任启勤，陈斗佳.体态语言识别系统对与急诊ICU机械通气患者沟通的效果[J].现代临床医学，2016， 42（3）：223-225.

[3] 黎巧玲.提示图对解决机械通气患者沟通障碍的效果研究[J].中国医学伦理学，2010，23（5）：111-113.

[4] Kukkola S. The Dynamic Nurse-Patient Relationship By Ida Jean Orlando[J].Scandinavian Journal of Caring Sciences，2013，5（2）：109-110.

[5] 黃婉怡.基于内容分析法的急性缺血性中风症候临床研究现状及趋势探讨[D].广州：广州中医药大学，2009：1-9.

[6] 杨婷.护士分层级管理模式对提升护理管理质量的影响分析[J].中国卫生产业，2017，14（5）：104-105.

[7] 曹利美，张培莉，纪欢欢.浅析当前护理实践中人文关怀的缺失及几点改进建议[J].中国卫生产业，2017，14（20）：32-33.

（收稿日期：2018-03-02）