CCU静脉治疗管理中存在的问题分析

李丽萍

[摘要] 目的 探讨CCU静脉治疗管理中存在的问题，提出积极有效的防范措施，保证静脉治疗的安全。方法 选取2017年4—6月CCU收治的286例患者作为调查对象，分析讨论静脉治疗管理中存在的问题。结果 286例患者共行外周静脉留置针穿刺522例，中心静脉导管穿刺64例。其中导管接头/接口处消毒方法不规范表现在中心静脉导管穿刺中有13例（20.31%），表现在外周静脉留置针穿刺中有61例（11.69%）；中心静脉导管封管液浓度配制不规范17例（26.56%）；导管固定维护不到位，接头或管壁内有积血表现在中心静脉导管穿刺中有11例（17.19%），表现在外周静脉留置针穿刺中有54例（10.34%）；皮肤消毒范围不规范表现在中心静脉导管穿刺中有9例（14.06%），表现在外周静脉留置针穿刺中有38例（7.28%）；通过外周静脉留置针输注腐蚀性、高渗性药物有43例（8.24%）等。结论 CCU护士在静脉治疗管理中存在违反《静脉治疗护理技术操作规范》的护理操作，增加了护理安全隐患，无法保证患者静脉治疗安全的顺利执行，静脉治疗质量有待迅速提高。

[关键词] 静脉治疗；护理管理；分析；CCU

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）10（b）-0033-03

静脉治疗是将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管（CVC）、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、输液港（PORT）以及输液辅助装置等。静脉治疗是临床最直接有效的治疗手段之一，尤其在危重症患者救治过程中，更是关乎到抢救的成败，是临床上重要的治疗方法。静脉治疗的质量管理是一个科室、一家医院护理质量的核心，规范静脉治疗护理操作，提高静脉治疗质量，加强静脉治疗专科护士的培训，减少护理安全隐患是静脉治疗护理专业化发展的保证。CCU是心血管内科危重症患者集中、静脉治疗多而复杂的科室，该研究对2017年4—6月该院收治的286例患者静脉治疗管理中存在的问题，结合该院静脉治疗小组每月的质量检查问题反馈，进行综合分析，以期提高护理质量，规范相关静脉治疗操作标准，降低护理风险，降低对患者造成的傷害，提高静脉治疗安全性。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院CCU2017年4—6月收治的286例患者作为本次调查对象，男性158例，女性128例，年龄28～91岁，平均年龄（57.36±12.48）岁。

1.2 方法

采用延边大学附属医院自制静脉治疗横断面调查表进行调查，并结合本院静脉治疗小组的质量检查反馈单，包括内容详见表1。

2 结果

该次调查中，286例患者共行外周静脉留置针穿刺522例，中心静脉导管穿刺64例，无一次性头皮钢针、PICC及中长静脉导管的使用。调查反馈情况详见表1。

3 讨论

①美国《输液治疗护理实践标准》明确指出，持续腐蚀性药物治疗不适宜于使用外周静脉—短导管治疗[1]。我国《静脉治疗护理技术操作规范》（以下简称《规范》）中亦指出外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注[2]。多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素均是常见的血管刺激性药物，5%碳酸氢钠是高渗性、碱性药物，均属于腐蚀性药物。急性心肌梗死并发心源性休克的患者，仍有少数经外周静脉留置针持续输注多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素的现象。究其原因，因溶栓、抗凝药物的使用导致机体正常出凝血时间发生变化，部分高危患者此时行中心静脉穿刺易引发出血不凝而未予穿刺。胡静等[3]在对150例使用多巴胺的患儿中观察发现，3M水胶体敷料能有效降低多巴胺引起的静脉渗透性损伤的发生率，建议于外周静脉留置针使用血管刺激性药物的早期可预防性的使用3M水胶体敷料（透明贴），或给予多磺酸粘多糖乳膏使用，可有效降低多巴胺所致静脉渗透性损伤的发生。但3M水胶体敷料的使用并不能完全避免静脉渗透性损伤的发生，仍存在着高风险，故建议患者病情稍稳定后及时给予CVC穿刺，以避免严重并发症的发生。

②仍有少数班次护理人员选择在成人下肢或瘫痪侧肢体进行静脉穿刺，违反《规范》要求。究其原因部分护士对血管的生理解剖知识认识不足，不能合理选择穿刺血管。

③无菌观念淡化，无菌技术操作不规范。《规范》中明确要求：外周静脉留置针穿刺处皮肤消毒范围直径应≥8 cm，CVC穿刺处皮肤消毒范围直径应≥12 cm。部分护士行外周静脉留置针穿刺或医生行CVC穿刺时皮肤消毒范围明显不达标；且导管接头/接口连接输液及推注药液前应使用消毒剂多方位擦拭接头/接口的横切面及外围，而实际操作中棉签“划之带过”或棉片消毒擦拭时间过短、轻擦而过的现象常有发生，造成擦拭消毒不彻底，易引发感染。

④CVC封管液多为肝素稀释液，浓度应为不引起系统抗凝且保持导管通畅的最低浓度。《规范》[2]明确要求CVC肝素盐水封管液浓度为0～10 u/mL，但实际操作中各科室、各班次护理人员配制的肝素盐水浓度多不一致，且多数均高于此浓度。

⑤使用导管固定装置固定导管不宜靠近关节部位，避免引起活动时的不适感，且易造成脱落。静脉导管封管是导管维护的关键之一，输液结束应采用脉冲式冲管加正压封管，实际操作中仍有部分护士采用直推式冲管，易造成管壁积血、导管堵塞，缩短导管留置时间，同时应做好置管期间健康教育工作，提高患者配合依从性。

⑥留置针贴膜种类单一化，不适合临床患者需求。留置针贴膜除具有透气、防水，屏蔽细菌、病毒污染，还应该型材多样。留置针的透明贴膜可以分为基本型、加强固定型、舒适加框型及舒适透气型[4]。心绞痛发作时常伴有大汗，普通贴膜易脱落，此时贴膜宜选用加强固定型；对于老年皮肤脆弱患者宜使用舒适加框型贴膜。对于贴膜内有积血的患者，应及时给予消毒后更换贴膜。

⑦该组资料中多巴胺经外周静脉留置针给药发生2级静脉炎3例。胺碘酮外周静脉输液时发生1～2级静脉炎4例，胺碘酮是心血管内科常用的抗心律失常药物，注射液浓度超过3 mg/mL，会增加外周静脉炎的发生，应尽可能通过CVC给药。5%碳酸氢钠输注中发生2级静脉炎1例。

⑧《规范》[2]指出：外周静脉留置针应72～96 h更换一次。本组8例超期，5例为护士责任心不强，输液前或输液后未仔细查看留置针留置时间而致超期使用。3例患者全身重度水肿，且拒绝中心静脉置管，外周静脉置管困难度大造成超时。8例患者平均超出时间为19.5 h，但无导管相关并发症的发生。

⑨输液附加装置中三通、延长管的使用超时，没有和输液装置一并更换，且三通“串联成排”的现象亦偶有发生，违反了《规范》[2]要求，易引发导管相关性感染。

⑩输液接头根据是否采用金属针穿刺实现接通分为肝素帽和无针接头[5]，反复穿刺橡胶成分的肝素帽，易造成橡胶微粒脱落进入血液循环，成为身体异物；且橡胶成分的肝素帽由于成分疏松，易于藏污纳垢，容易引起血液感染。为图省事，部分护士采用1～2组金属针穿刺肝素帽进行输液，给患者带来极大安全隐患。

4 管理策略和改进措施

①医院护理管理部门首先提高安全输液行业标准执行的重要性认识，根据本院实际情况完善静脉治疗相关规章制度、操作流程，加强继续教育、培训及监管、考核力度。聘请专家及该院静脉治疗小组负责人对《规范》内容多次进行解读、答疑，进行全院护士培训，同时组织护理骨干外出参加培训，多渠道、多方式学习，不断更新静脉治疗理念、相关知识和技术，不断培养静脉治疗专科护士，实现静脉治疗管理规范化。

②科室内部建立质量考核标准，并与奖金挂钩，提高护理人员对安全输液的执行力度，尤其对于低年资护士，更要做好“根基”管理，严格遵守静脉治疗标准，多巡视、多观察、多倾听患者主诉，减少各种并发症的发生，并把《规范》作为新上岗护士的培训考核内容之一，全方位加强静脉治疗质量管理。重视静脉治疗小组的检查反馈意见，发现问题及时分析，提出整改措施。对于静脉治疗困难的患者可请静脉治疗小组会诊，选择最佳方案，以达到患者满意，护士满意。对于发生药物渗出、外渗及静脉炎的患者，及时按照应急预案的流程处理、上报，最大限度减轻对患者的伤害。

③对于接受静脉治疗的患者要加强健康宣教，提高并更新患者对静脉治疗的认识，通过多种形式做好置管期间注意事项的宣教，降低堵管、脱管情况的发生，减少感染的发生，提高静脉治疗安全，该组资料中患者出院前均拔除外周静脉留置针和CVC。

5 小结

静脉治疗管理质量的提高是医院护理水平发展的重要部分，也越来越受到关注和重视。《规范》指出，“输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器[2]”，但对使用过滤器的型号并没有作出明确规定，对输注其他液体也无要求，缺乏进一步的规范标准。心血管内科常用的中药制剂有丹红注射液、大株红景天注射液、参麦注射液、苦碟子注射液等，选用的精密过滤输液器过滤器标称孔径均为5 μm，尚缺乏明确的标准可依。故静脉治疗相关操作标准有待进一步规范和完善，專科护士培训质量也有待进一步提高，护理人员只有不断更新理念，提高相关知识和技术水平，才能更好地遵守《规范》要求，保证静脉治疗安全进行，维护患者身心健康。

[参考文献]

[1] Infusion Nurses Society. Infusion Nursing Standards of Practice[S].Norwood，2011.

[2] 国家卫生和计划生育委员会.静脉治疗护理技术操作规范[J].中国护理管理，2014，14（1）：1-4.

[3] 胡静，汤超美，傅彩红，等.水胶体敷料防治多巴胺致静脉渗透性损伤的临床观察[J].护理研究，2013（7）：1986-1987.

[4] 钟华荪，李柳英.静脉输液治疗护理学[M].北京：人民军医出版社，2014.

[5] 王萍.输液终端接头选择与应用的研究进展[J].中华现代护理杂志，2012，18（29）：3592-3594.

（收稿日期：2018-07-14）