医联体模式下分级诊疗制度的发展

窦菁　张燕芳

[摘要] 分级诊疗制度是当前解决看病难、看病贵问题的一项重要举措，进一步加强各级医疗机构的分工协作，建立起符合中国特色社会主义的分级诊疗制度，医联体的作用不可或缺。该文阐述了当前分级诊疗实施现状，结合医联体模式对分级诊疗制度的影响，对当前医联体模式下分级诊疗制度进一步发展提出了建议。

[关键词] 分级诊疗；医联体；基层医疗机构

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）08（a）-0117-03

[Abstract] The hierarchical medical system is an important measure to solve the problem of inadequate and overly expensive medical service. Medical alliance plays an irreplaceable role in strengthening the cooperation of medical institutions， and setting up the hierarchical medical system. The paper elaborates the current situation and the influence of medical alliance on the hierarchical medical system and put forwards the suggestions for the hierarchical medical system under the current model of medical alliance.

[Key words] Hierarchical medical system； Medical alliance； Primary medical institution

分级诊疗制度，是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，其在实现医疗资源合理配置，促进基本医疗服务均等化等方面发挥着重要作用，有着更广阔的发展前景。2013年卫生部首次提出在全国构建医疗联合，众多城市响应号召契合当地实际展开了各具特色的医联体实践，在先锋城市的推动下我国已形成了4种较为成熟的医联体模式，不断地推动着分级诊疗的发展。但其在发挥积极作用的同时，也存在着缺陷，没能从本质上改变我国的就诊现状，该研究从分级诊疗和医联体模式两方面进行了分析，就进一步发展医联体模式，推进分级诊疗制度，构建完善的醫疗服务体系提供了建议。

1 分级诊疗制度

1.1 分级诊疗制度的实施背景

1.1.1 就医需求“正三角”与医疗资源配置“倒三角”之间的矛盾 我国居民以常见病多发病为主，对医疗卫生服务的需求主要集中在基层，而对高等级医疗机构服务的需求较少，患者的医疗需求呈自下往上递减的“正三角”结构。相反的是，我国近80%的医疗资源却集中在城市，仅有小部分资源分布在基层，致使医疗资源呈自下往上递增的“倒三角”结构。医疗需求与医疗资源配置之间的反向发展，成为我国亟待解决的问题之一。

1.1.2 “看病难，看病贵”问题 不合理的资源配置、不完善的服务体系使基层机构不能充分满足居民的健康需求，日常门诊、预防、康复都去大医院成为不可避免的现象。拥有大量优质的医疗资源使高级医疗机构实力不断增强，医疗人才也倾向于在大医院就职，而基层医疗机构却止步不前，导致了患者的不合理流动，“看病难”的问题自然随之出现。当前国家取消药品加成，在限制药品价格的同时，却也导致了”以服务项目养医”现象的出现，不利于“看病贵”问题的解决。

1.1.3 国家的政策支持 新医改以来，李克强总理部署了2014年医改的5项重点工作，其中提到要继续深入推进医改，就是要合理把控公立大医院规模，优化医疗资源布局，完善分级诊疗与双向诊疗，为患者就近就医创造条件。2017发布的十三五规划又明确规定分要将级诊疗制度试点放在深化医改的首位，到2020年基本建立符合国情的分级诊疗制度。习近平总书记强调：“没有全民健康就没有全民小康”，建立起完善的分级诊疗制度成为当前医改的必经之路[1-2]。

1.2 分级诊疗制度实施的意义

分级诊疗制度有助于合理分配使用有限的医疗资源，不断完善服务体系结构，形成“医生下沉、患者下沉、资金下沉”的持续运行机制，提高整体医疗效率。通过“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”，鼓励专家下基层、引导患者回基层，整合医疗资源，加强各级医院的分工协作，推进区域医疗资源信息互通；通过对医疗资源的合理分配，提高基层医疗服务质量，发挥价格杠杆的作用，实现患者分流，缓解看病难看病贵的问题；形成长期稳定的就医渠道，加深患者对相关医疗信息的了解程度，有利于医患矛盾的缓解。

1.3 分级诊疗制度实施现状

据表1、表2显示：2017年1—11月，我国医疗服务机构医疗服务量已达73.0亿人次，其中30.7亿人次在医院就诊（包括了公立医院26.5亿人，民营医院4.2亿人），39.7亿人次留在基层就诊，截至11月底，在99.3万个医疗卫生机构中，医院有3.0万个（包括公立医院12 181个，民营医院18113个），基层机构93.8万个。根据数据分析可以看出，占总数94.5% 的基层医疗卫生机构，提供了54.0%的服务量，而占比极少的医院（3.0%）医院，却提供了远高于其应承担的服务量（42.0%），占总数40.0%的公立医院，也是服务着占比更多的人次（86.3%）。在表3中列举的分级诊疗实施较早的几个省市中，医院诊疗量和出院人数也远远高于乡镇卫生院。我国大部分患者未经基层医疗机构诊治便直接到医院诊疗的现象没有明显改善，公立医院的医疗负担也没有明显的减轻[3]。

当前分级诊疗制度已从少数省份推广到了全国，建立了基本的政策框架，特别是北京、江苏、四川、浙江等实施较早的省份已经取得了一定的成绩。我国居民基层首诊意识开始提高，各级医疗机构的合作性不断加强。然而，正如上述数据分析，总体上分级诊疗制度成效甚微。部分省份没有结合当地经济、政治状况将其区域化，在实施过程中流于形式；基层激励机制、薪酬机制仍存在缺陷，薪酬待遇不高，人才流动大，限制了服务水平的提高；双向转诊体系不完善，上转患者比例明显高于下转患者比例[4]。各级医疗机构信息互通渠道不畅通，利益分配上还存在争议，基本建立符合中国特色社会主义的分级诊疗制度，处理医改问题还面临着很多挑战。

2 醫联体模式

2013年原卫生部首次提出在全国构建医疗联合，众多城市响应号召契合当地实际展开了各具特色的医联体实践，一些省市更是成为全国学习的典范，在他们的推动下我国现已形成了4种较为成熟的医联体模式，不断推动分级诊疗的发展。

①医联体模式的推行有利于基层首诊逐步实现。医联体模式下各医疗机构信息互通、设备共享、人才流动、培训教学，一定程度上提升基层医疗机构服务水平；同时居民可能因品牌效应（基层机构由大医院牵头，且大医院医生在基层坐诊）提高了对基层医疗机构的信任度，自愿留在基层看病，推动基层首诊，也能形成相对稳定的就医环境，从而缓和医患关系。

②医联体模式下联盟内的各医疗机构具有相同的利益诉求。医疗机构部分市场化、政府拨款不足，医院具有了一定的盈利性质，造成了大医院“不愿放人”，成为患者下转困难的重要原因。通过联盟（特别是紧密型医联体），机构之间资源共享节约了成本投入，顺畅的转诊体系也有利于减少交易成本；同时病情好转的患者转回下级医院，高级医院也具有了接收更多的疑难杂症病患者的能力，实现了合作共赢，利益将呈现最大化，推动了患者下沉。

③医联体模式下有利于医疗资源合理分配和使用。联盟成员通过构建资源共享平台、患者信息整合，顺畅双向转诊程序，实现了医生下沉、患者下沉、资源下沉，不断满足基层的医疗卫生需要，缓解需求“正三角”和配置“倒三角”之间的矛盾，减少患者在不同机构之间的重复检查造成的资源浪费问题，实现了资源配置的公平和合理。

④医联体模式顺畅了患者转诊，便利的信息共享不单单简化了转诊手续和费用、节约了医疗资源，还让患者在不同机构享受到了标准的服务而非各种参差不齐的治疗方案。

3 医联体模式实施的不足

①医联体模式下，仍缺乏医疗人才激励机制，行政手段强制专家到基层坐诊、医护人员下乡，医疗人员积极性差责任心弱，效率低下；再者，顶层医疗机构为了维护地位，在技术信息交流上格外保守，不能从根本上提高基层医疗机构技术水平，真正扭转基层医疗薄弱的现状，不利于分级诊疗的实施[5]。

②医联体模式过分强调从基层到大医院再转回基层的转诊制度，严重限制了患者就医的自主选择，使分级诊疗的灵活性减弱。

③在医联体实践中，一些机构仍以追求最大化的自身利益为主，各机构之间仍是相互利用的关系，基层医疗机构成为大医院寻找稳定患者的来源，患者也成了各级医院利益争夺“筹码”，满意度下降，对分级诊疗失去信心[6-7]。

④医联体下信息共享机制仍不健全，不利于推动分级诊疗的实施。各级医疗机构之间技术水平差距大，基层医疗机构对信息化的重视度低，缺乏专业的人才，信息流动出现断层，与基层实现完全的信息互享困难很大。

4 医联体模式下分级诊疗制度发展的建议.

4.1 全国各省、各地政府依据自身的情况，合理有效地加大卫生服务支出

随着我国经济基础的不断雄厚，“全民健康”意识加强，国家也越来越重视卫生产业的发展，相应的财政支出也在增加。国家对卫生服务的的发展愈加重视，财政投入比例也在抬高。但所取得的成效却不那么明显，看病难、看病贵仍然是国家卫生事业发展的一大障碍。脱离各地实际情况，不合理的财政投入和投机行为，仍是产生医疗资源浪费和效率下降的一个重要原因。因此必须考虑如何有效、合理的分配医疗投入，这就需要政府做出综合的考量，建立完善的医疗投入制度，在保证医疗公平的情况下同时提高医疗资源的利用效率。

4.2 健全人才激励机制，提高基层服务水平

基层医疗服务的低水平是分级诊疗制度实施中的一大障碍。通过人才激励机制体系的完善，加强高级医疗机构与基层之间的人员流动，不断鼓励医疗人才扎根基层。实行基层医疗机构绩效考核，发给与医务人员工作价值相符的工资，确保基层人员完成定量工作，提高常见病患者在基层的就诊率。保留医生的职业编制，将基层工作经验与职称评定挂钩，鼓励其到联盟内的基层医院工作一定年限，提高基层的医疗水平。加强信息资源共享，实现各级医疗机构之间信息利用的最大化。

4.3 加强信息资源共享，实现各级医疗机构之间信息利用的最大化

健全信息网络共享平台，大医院及时发布相关先进技术和医疗环境和现状，便于基层与时俱进的了解医疗前沿的信息和制度；基层及时反馈所在社区的医疗问题，便于大医院及时委派专业人员解决相关问题，实现整体技术的进步，经验的积累。除此以外加强信息人才的培养，尤其重视基层专业信息人才的引入，保证与基层信息沟通的畅通性，实现资源的共享。

4.4 优化医联体建设的总布局，进一步推动分级诊疗的实施

医联体模式作为推进分级诊疗的有力措施，进一步完善其内部合作机制尤为重要。不断明确医联体内各医疗机构的服务职能，使各机构各尽其责，实现小病基层诊，大病医院治，病好社区养。明确转诊标准，强化资源共享，优化资源的配置，用有限的资源合理地满足患者多样化的需求。

4.5 缓和各级机构的利益冲突，实现利益均衡化

进一步完善医联体机制，让医联体模式成为有助于医疗机构内部利益发展的“驱动器”。改变大医院利用中小医院维持稳定病患以获取大量利益、向垄断经营方向发展的局面，政府一定程度上要限制高级别医疗机构的扩张，规定其最大规模，使其转而寻找新路径，获得新突破。但要真正实现与其他医疗机构合作共赢和利益均衡，是一个漫长曲折的过程，仍需大量的实践摸索。

医联体模式下充分发保对居民的“动力诱导”作用，完善疑难杂症的医保报销制度，适时实施门诊报销，引导患者分流，更多地培养优质的全科医生、健全家庭医生制度，三者合力共同推动分级诊疗顺利实施。

[参考文献]

[1] 王虎峰，王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J].中国医疗管理科学，2014（5）：29-30.

[2] 中华人民共和国国务院医改办，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，中华人民共和国国家发展和改革委员会，等.关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知[EB/OL].2016-05-25.

[3] 国家卫生计生委统计信息中心.2017年1-11月全国医疗服务情况[EB/OL].2018-3-16.

[4] 曾磊，王国平.城市分级诊疗制度完善策略探讨[J].健康之路，2017，16（7）：275.

[5] 黄显官，王林智.医联体模式及其发展的研究[J].卫生经济研究，2016（3）：10-12.

[6] 昝馨，朱凤梅.医联体与分级诊疗体系[J].中国财政，2017（4）：50-51.

[7] 陈荣山，姚婕，吴昊.医联体与分级诊疗的思考[C].“决策论坛——管理科学与经营决策学术研讨会”论文集（下），2016（9）：99.

（收稿日期：2018-05-08）