城乡居民健康档案质量两级督导员对原发性高血压病健康档案管理作用的质性对比研究

刘贤勇 刘克云 刘为乐 郑向艳

[摘要] 目的 该辖区城乡居民健康档案质量管理：实行总督导员、分片督导员两级干预制度。以原发性高血压病健康档案管理为例，使档案质量得到环节和终末控制，保证其最大化符合上级卫生行政主管部门绩效考核标准。方法 实行总督导、分片督导员制度，依照绩效考核标准，逐项检查，发现错误及不足，详细记录，以符合标准的路径，有效反馈给各辖区责任乡村医生，指导其修正。结果 使原发性高血压健康管理档案实际管理各项指标有效提高： ①原发性高血压健康档案管理各绩效考核指标：实际健康管理率应为40%，该辖区目前实际健康管理率为36%；②高血压患者规范管理率为60%；③管理人群血压控制率40%。 结论 总督导员、分片督导员职责分明，档案质量控制过程精细化，乡村医生顺应性高，档案质量提高最大化。

[关键词] 原发性高血压患者；健康档案管理；规范化管理；效果；分析

[中圖分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）04（a）-0054-02

城乡居民，指辖区内常驻居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民，据官方统计：该街道城乡居民共计52 920人。根据《山东省国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）服务要求：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）遵照城乡居民健康档案的真实性、科学性、完整性、连续性、可用性等基本要求，负责首次建立居民健康档案、及时更新信息、保存档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督和管理。理想建档率应为100%；现阶段建档对象①到该社区服务中心就诊的该辖区常住居民；②以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病（原发性高血压病、糖尿病）患者和重性精神病等人群为重点[1]。其中慢病健康管理是档案管理的重要组成部分。现就该辖区居民健康档案质量两级督导员在该辖区的重点人群如原发性高血压病患者实际健康档案管理概述如下，探究其管理质量效果[2]。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取某一卫生室所辖的社区居民原发性高血压病管理档案100份，此档案中患者确诊时间、建档时间均为2015年第四季度至2016年第三季度之间，周期为一年。其中，男性44例，女性56例。年龄在48～90岁之间。档案信息均来自原发性高血压病患者。从档案各记录表中显示：100份健康档案所属原发性高血压患者就诊建立健康档案时均自行或家属扶助步入卫生室，神志清，精神可，且该组患者均符合建立原发性高血压患者管理档案的条件。

1.2 方法

1.2.1 随机分组 根据患者病情程度、年龄、性别，将患者编入对照组或观察组，要求两组患者无明显差异。最终，对照组：上述档案50份，由卫生室工作人员自行建立记录、自行检查档案质量完好后，再由包片城乡居民档案质量督导员检查档案质量。观察组：上述档案50份，由卫生室工作人员自行建立记录检查档案质量后由卫生院设立的包片督导员经检查—反馈给乡村医生—修正—再检查保证质量完好后，再将档案名单上交总督导员负责档案终末质控，记录检出问题，反馈给包片督导员，修正后再检查。

1.2.2 原发性高血压健康档案质量两级督导员质控档案的实施方法 ①具体方法程序。该卫生院绩效考核办公室对城乡居民健康档案质量设总督导员、分片督导员（根据全街道6个片设6位），取上述档案50份，由各责任乡村医生为确诊的高血压病患者负责首次建立档案、自行检查档案质量后，再由分片督导员负责逐项检查各记录表。两级督导员对原发性高血压病患者的健康档案质量控制项目具体包括：筛查范围和筛查标准：该卫生室乡村医生在该时间段内对辖区35周岁及以上常住居民自2011年始，每年在其第一次到村卫生室就诊时为其测量血压，对首次测得收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的居民在排除可能引起血压升高的其它因素后预约其适时复查，非同日3次血压符合上述高血压下限值，即可初步诊断为高血压；在每年1次的城乡居民中65周岁及以上老年人健康管理服务中筛选发现原发性高血压患者。对原发性高血压病患者，该时间段内提供6次（每2个月1次）的面对面的随访评估，并真实记录原发性高血压病随访表。根据随访时采集的患者信息，评估患者的病情程度，对出现收缩压≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg；意识突然改变等可能是脑卒中表现；剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛等高血压脑病症状；心悸、胸闷、憋喘不能平卧等冠心病症状及处于妊娠期和哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在因卫生室医疗条件、医疗技术等限制致使不能处理的其他疾病时，在紧急简单处置后即予转诊。记录该次随访测得的患者体重、心率、计算体质指数，比较与上次随访的差别，是否符合变化规律。记录的患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病情况、日吸烟频数、饮酒是否适量、运动是否符合规定、摄盐是否符合高血压病摄盐控制数等。

②对原发性高血压患者实行分类干预。对血压控制满意低于正常血压上限值（收缩压<140 mmHg和（或）舒张压<90 mmH）时，无用药后不良反应、无新发现并发症或原并发症无加重的患者，记录的下次随访时间是否符合要求。结合患者此次随访的血压及其并发症、患者服药依从性（分规律、间断、一般），调整现服控制高血压药物剂量、更换或增加不同作用机理的降血压药物。对连续2次随访时血压及药物不良反应控制不满意，以及出现新的或原有并发症加重情况时，是否已建议其转诊到上级医院，对已转诊的患者是否主动随访其转诊情况。对此50例原发性高血压患者是否进行了针对性的健康教育，是否与患者一起制定合理的生活方式以改进目标，并在下次随访时评估其进展，出现异常时应立即就诊。

2 结果

对照组：原发性高血压确诊符合例数档案50份，由卫生室乡村医生自行建立记录、自行检查档案质量、自我评价档案规范率为100%后，再由包片督导员检查档案质量。观察组：原发性高血压确诊符合例数档案50份，由包片督导员经检查—反馈给乡村医生—修正—再检查，保证档案质量完好、自我评价档案规范率为100%后，再将档案名单上交总督导员行终末质控。

3 讨论

原发性高血压病是最常见的心血管病，2002年我国成人高血压患病率为18.8%，全国居民现患高血压病2亿人，每10个成人中有2人是高血压，高血压患病率存在明显的地区差异，调查显示山东省35岁以上居民高血压发病率占18岁以上总人数的25.2%，高血压患病率呈上升势头，但人群高血压知晓率、治疗率和控制率仍较低，2002年调查以上三率水平分别为30%、25%、和6%，由于高血压等危险因素控制不理想，心脑血管病发生和死亡率居高不下，心脑血管疾病死亡占居民全部死亡原因的40%左右，已经成为我国重要的公共卫生问题；根据《山东省国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）服务要求：对辖区35岁及以上原发性高血压患者健康管理实行规范化管理。优点：通过近2年的社区居民健康档案管理，特别是慢病中的原发性高血压病患者的档案管理，實行总督导员、分片督导员制度，负责所辖社区原发性高血压病患者的档案质量督导，对责任乡村医生已经建立记录的个人信息、随访表给予质量监督、检查，对与考核标准对照后存在的偏差，以最有效、最快捷的方式反馈到各乡村医生，并指出原因，督导其修正，使档案各种绩效考核指标已达到规范时，再上交总督导员，实行档案质量PDCA循环法进行环节质控和终末质控，实行分片检查—分片修正—总检查—总修正的纵向宝塔式管理模式，使原发性高血压患者的健康档案管理工作趋于常态化、程序化、规范化，最大限度地步入原发性高血压病健康档案质量管理良性循环中。

4 结语

辖区年满35周岁及以上常住居民、65周岁及以上老年人成为原发性高血压病的高发人群，已经备受国家公共卫生问题专家的高度关注。原发性高血压病是最常见的心血管病，由于我国目前存在的原发性高血压病患病率高、城乡居民对原发性高血压病的筛选、预防、控制、调节生活方式的意识不强等诸多原因，致使原发性高血压病患者致死、致残率居高不下，已经严重影响城乡居民的生命质量。该卫生院实行总督导员、分片督导员两级督导员管理制度，依照绩效考核标准，使原发性高血压病患者健康档案的管理质量有效提高，避免了因基层乡村医生的知识层次和知识范畴的限制、对各级考核标准的解读能力的高低、对健康档案的重视程度、对此项工作的态度等导致的档案质量、各种管理率的影响，提高了原发性高血压病患者健康档案的管理质量，最大化符合各级卫生行政主管部门的绩效考核标准，从而逐步提高辖区城乡居民的生命质量。

[参考文献]

[1] 秦怀金，陈博文.国家基本公共卫生服务技术规范[M].北京：人民卫生出版社，2012：1.

[2] 辛英，胡丽，樊芡芡，等.病案管理方法运用到健康档案管理中的探讨[J].中国疗养医学，2013（9）：847-848.

（收稿日期：2018-01-11）