病案首页填写存在的问题与对策

朱晓蓉

[摘要] 病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低，它浓缩了整个病案最重要的内容，为医院、专科评价和付费方式改革提供了客观、准确、高质量数据。在该院病案首页质量检查中，发现首页填写缺陷较多。为提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步提高病案首页填写质量，确保医疗信息质量与医疗安全。

[关键词] 病案首页；缺陷；对策

[中图分类号] R197.322 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）04（a）-0048-02

病案是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，在医、教、研工作中发挥广泛的作用。另一方面，随着社会的进步，人们的法律意识不断增强，医疗纠纷的发生率呈上升的趋势，病案的法律价值和举证价值日显重要。为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，促进准确化、信息化管理，2016年国家卫生和计划生育委员会制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》。病案首页是医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，也为医院评审、重点专科评审和付费方式改革提供了真实、准确的数据，这将病案首页的填写质量提升到了一个新的高度。为了确保医疗安全，规范病案首页书写质量，该院对2016年10—12月300份病案首页质量检查中发现的缺陷问题进行汇总分析，并提出相应对策和建议。

1 问题分类

抽查300份病案首页填写质量，其中首页填写存在缺陷196份，缺陷病案首页占65.33%，共计507项问题。

1.1 漏填178份（35%）

缺身份证号、住址、联系电话、与患者关系、损伤中毒的外部原因、病理诊断、过敏药物名称、是否有出院31 d内再住院计划、医师签名、质控护士签名等。

1.2 其他手术填写不全87份（17.16%）

传统的手术定义局限为在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。现在广义的手术操作包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作等。惯性思维使许多医师没有意识到手术操作分类名称的变化和发展，造成在填写手术操作时，仅填写外科手术而内科诊断性或治疗性操作未填写。

1.3 填写不详细69份（13.61%）

住址没具体至街道、门牌号；出生地填写不详细，只填某省。

1.4 其他诊断填写不全43份（8.48%）

只填写了主要诊断，对其他诊断如住院时发生的并发症、合并症、医院感染、褥疮未填写。

1.5 ICD-10编码不准确35份（6.9%）

编码人员由于工作量大，对现有编码库过分依赖，未认真执行编码查找的操作步骤，造成编码分类轴心不准确。需合并编码的未合并编码。

1.6 填写错误33（6.51%）

对填写要求不了解导致填写错误，如入院病情、死亡患者尸检、离院方式、颅脑损伤患者昏迷时间等、离院方式。

1.7 主要手术选择不正确30份（5.92%）

未按主要手术操作的选择规则进行选择，没有将风险大、难度高、花费多的手术作为主要诊断，而是按时间顺序填写。手术名称未具体到术产、部位。

1.8 诊断名称填写不明确17份（3.35%）

诊断名称不完整，未注明病因、部位、病理、临床表现，如肺炎不指明病原体，泌尿系感染不指明是上尿路还是下尿路感染，糖尿病不指明是Ⅰ型还是2型。

1.9 主要诊断选择不正确8份（1.58%）

①主次不分，应该选择该次住院期间，对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断名称作为主要诊断，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性膈面正后壁心肌梗死患者入院，未按照疾病严重的后果把急性膈面正后壁心肌梗死作为主要诊断，错误的选择主要诊断是冠状动脉粥样硬化性心脏病。②未合并诊断，如患者昏迷入院，既往有糖尿病史15年，高血压病史20年，错误的的选擇主要诊断是昏迷、其他诊断是酮症酸中毒、2型糖尿病、高血压Ⅲ期，应把2型糖尿病并昏迷、酮症酸中毒作为主要诊断。③概念不明，如肿瘤患者首次就诊，未选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要诊断。肿瘤患者住院进行维持性治疗，未选择化疗或放疗等为主要诊断。④转科的患者没有考虑疾病的严重程度，只考虑本专科的疾病。⑤产科诊断未选择产科的主要并发症或伴随疾病。

1.10 逻辑性错误7份（1.38%）

性别与疾病不符；年龄与疾病不符；由于费用信息由HIS导入，数据导出和上传中的丢失导致有手术名称无手术费用等；出生日期、年龄与身份证中的出生日期不一。

2 缺陷分析

2.1 人员因素

①医务人员对病案首页填写规范不熟悉。有的医师把损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而未详细记录药物名称。

②诊断、手术及操作的填写原则不熟悉。一方面临床医师习惯性地按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了该次来医院治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。需合并诊断的未合并诊断；内科医生忽视了治疗性操作的填写。另一方面，病案管理人员掌握疾病、手术编码知识欠缺，录入或审核首页信息时难免出现遗漏、错误现象。

③思想不够重视，法律意识淡薄，未能充分认识到病案信息填写的重要性，不重视病历书写的及时性、规范性和系统性。

2.2 管理因素

①培训不到位、培训效果差。②与病案质量相关的管理制度和约束机制力度欠缺，上级医师、科主任、质控医师、质控护士没有认真审核病案首页的填写，病案室工作人员审核归档病案不认真，质量管理部门缺少督查，使医务人员忽视病案书写的重要性。③存在的问题反馈不及时，缺少沟通。

2.3 信息化建设因素

医生工作站住院病案系统信息与病案室病案管理系统版本不对接，造成信息导入不全、不准确。疾病和手术编码库未适时更新，造成医生选择编码困难。

3 对策和建议

3.1 提高认识，增强法律意识，加强责任心，重视病案书写

病案首页涉及到住院收费处、经治医师、主治医师、科主任、质控医师、质控护士、病案编码人员等多环节、多人员协同完成的，各环节有核查上一级信息真实、准确、逻辑性的责任。所以应加强相关人员尤其是临床医生有关法律法规及规章制度的学习，使他们认识到病案首页的重要性，提高其思想认识，及时、全面、详细、准确地填写每一份病案首页，从而减少首页填写缺陷。

3.2 加强培训、定期考核，提高人员素质

①印发《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《主要诊断填写原则》《疾病诊断与ICD编码关系》等资料，组织医务人员学习；通过院内大讲课、分专业深入临床一线面对医生进行培训、选派业务骨干外出培训等方式，提高医务人员素质；对新上岗的医生、进修医生、实习医生进行岗前培训，强调病案首页填写要求。同时加强培训考核工作，确保培训效果，从而做到人人熟悉规范，规范书写病案首页。

②提高病案管理人员的素质。病案管理人员负责医院病案的管理工作，属于病案终端的重要管理者，任务非常重大。因此，采取多种方式不断提高病案管理人员的自身素质。科室内部定期组织学习相关规章制度和知识，加强ICD编码员取证工作，熟练掌握编码原则；同时学习和临床科室的相关医学知识，认真审阅病案，严把主要诊断录入关，提高编码及主要诊断的准确性及完整性。

3.3 健全制度、加强监控

制定《住院病案首页（含附页）质量管理办法》及《住院病案首页（含附页）考核评分标准》。切实发挥三级医师质控作用，建立逐级管理、各司其职、互相监督的管理机制。安装病案首页质量监测软件，时时监控病案首页填写质量。

3.4 问题汇总、及时反馈

信息反馈是终末质量重要环节，病案室工作人员及时检查病案首页，一方面对病案首页存在的缺陷问题下发《缺陷通知单》，及时与临床医生沟通、交流疾病分类及手术操作分类的相关知识，逐渐改变医生的传统观念，限期完成整改，从而把病案首页缺陷消灭在初始状态，确保医院统计数据真实性和准确性。并定期向医疗管理部反馈病案首页填写质量，通过月质量分析会曝光，以达到督促提高的目的。另一方面与信息科进行沟通交流，确保医生工作站住院病案系统信息与病案室病案管理系统信息无缝对接，确保信息的一致性、完整性。

3.5 不断完善编码库，提升首页填写智能化

病案管理人员也需不断提高自身专业知识水平，对医生找不到编码的疾病诊断和手术诊断及时进行对应或添加编码，并且力求符合医院临床医生的习惯和需要。不断扩充完善编码库，使临床医生的诊断编码和编码库能有效对应。同时通过调查各科临床医生的对首页软件的使用的需求，利用信息技术手段，对可自动生成信息及一些必填选项进行控制，对编码调取方法进行优化，方便医生能更快、更准确提取所需编码，提升病案首页填写的智能化。

通过以上几方面的工作，最大限度地杜绝病案首页存在的问题，保证首页信息的真实、准确、严谨，从而不断提高病案首页质量。病案首页填写质量作为病案质量的重要组成部分，提高其填写质量是一项长期的系统工程，需要各级医务人员共同不懈努力。

[參考文献]

[1] 郭利萍.病案首页信息填写缺陷对医院统计质量之影响分析[J].中国管理信息化，2013（7）：87.

[2] 苏日娜，崔鸿江.病案首页书写中的缺陷与干预措施[J].中国病案，2012，13（10）：18-19.

[3] 贺美林，彭传薇.控制病案首页填写缺陷提高病案质量[J].中国病案，2011（1）：23.

（收稿日期：2018-01-08）