新医改背景下公立医院绩效管理思路的转变

金丽霞 刘毅 刘斌

[摘要] 随着我国医药卫生体制改革的不断深化，公立医院作为改革的主体单位，其自身的生存与发展面临着诸多机遇与挑战。在此契机下，绩效管理作为医院管理的重要工具之一，应该及时转变管理思路，力求提高医院的经济管理效率，促进医院的可持续健康发展。该文在充分闡述当前公立医院绩效管理现状的基础上，结合目前医改政策，重点分析公立医院绩效管理工作面临的难点与挑战，讨论下一步绩效管理工作的侧重点与建议。

[关键词] 公立医院；绩效管理；成本

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）02（c）-0064-03

[Abstract] With the continuous deepening of the medical health system reform in China， the public hospitals， as the major units of reform， the survival and development is facing many opportunities and challenges， and the performance management is one of the major management tools， we should change our management thoughts in time in order o improve the economical and management efficacy and promote the sustainable and healthy development， and the paper especially analyzes the difficult points and challenges of the performance management work in the public hospitals and discusses the key points and suggestions of the next performance management work combined with the current medical reform policies on the basis of the performance management status in the public hospitals.

[Key words] Public hospital； Performance management； Cost

国家新医改实施以来，国家卫生计生部门出台了一系列公立医院改革的有关文件，近几年颁布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）、《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）和《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发〔2017〕67号），都将医院绩效管理作为现代医院管理的主要内容，将其列入医改的重点工作。此新形势下，医院在坚持政府以质量为核心、公益性为导向定位的同时，如何调动广大医务人员积极性，提高医疗服务质量和保证医疗安全，谋求医院的长期战略性发展，已然成为医院绩效管理亟待解决的重点。

1 目前公立医院绩效管理的有关概念与现状

1.1 医院绩效管理的概念

医院绩效管理是指对医院宏观战略目标的建立、总目标分解、业绩考评，并将考评结果分析，应用于医院管理活动中，以激励医务人员业绩持续改进，并最终实现个人目标与组织战略目标的一种经济管理活动[1]。由此可见，医院的绩效管理不仅仅是简单的绩效分配与绩效考核，是围绕医院的战略目标开展的系列组织活动。绩效管理是一个PDCA循环[2-3]的过程，它包括：计划、实施、检查、持续改进。现代绩效管理更加注重沟通反馈、持续改进的环节。

1.2 主要绩效分配模式

1.2.1 以利润为导向的绩效分配模式 该模式主要是将科室的收支结余作为绩效分配的重要影响因素。该种分配模式是医改前大部分医院采取的模式。由于医疗领域的信息不对称性，医务人员处于明显的主导地位，所以在此种分配模式下，片面强调总收入容易产生诱导需求，导致医疗费用快速增长，医院的公益性会逐渐减弱，取而代之的是医务人员的逐利行为，因为医务人员十分清楚怎样才能更多的创收。这就忽略了医务人员的工作量与服务质量，必然不利于医院长期发展。与此同时，此种粗放式模式也不利于医院的成本控制。而新医改政策要求不可给医务人员设创收指标，医务人员薪酬不可与医院药品、耗材、检查等收入挂钩，所以收支结余作为绩效分配依据的模式存在很大的政策风险。

1.2.2 以工作量为导向的绩效分配模式 该模式是与为患者提供服务的数量有关的绩效分配模式。此模式避免了医务人员的绩效与业务收入挂钩，能够体现“多劳多得”的按劳分配原则，能够有效地提高医务人员的工作积极性。但是，以工作量为导向的绩效分配过分强调工作的数量，而淡化了对服务质量的要求，这对于医务人员个人的进步和医院的发展来说都是极其不利的。此外，该模式的应用实施需要有大量的数据作为参考，医院需有相对完善、稳定、高效的信息系统作为支撑。

1.2.3 以综合效益为导向的绩效分配模式 该模式是一种从工作数量、工作质量、技术难度、风险程度、成本控制、医德医风等多维度水平综合考虑的绩效分配模式[4]。

医院处在不同发展时期，宜采用与其相适应的绩效分配模式。应该逐渐由利润为导向转变为以工作量为导向，到最后条件成熟时开展以综合效益为导向的绩效分配模式[4]。

1.3 常用的绩效管理方法

目前，医院内常用的绩效管理方法有平衡积分卡法（Balanced-Scored Card，简称BSC）、关键绩效指标法（Key Performance Indicator，简称KPI）、综合目标管理法（Management By Objectives，简称MBO）、以资源为基础的相对点值法（Resource-Based Relative Value System，简称RBRVS），以及最近我国正在逐步尝试推广的DRG绩效评价方法。每种绩效管理工具都有其具体的优势，实施时需要结合每家医院的特点和文化，多数情况下需要灵活运用多种工具来开展工作[5-8]。

2 医院绩效管理工作面临的挑战

2.1 医院坚持“公益性”与自身生存发展的矛盾

公立医院是我国提供医疗服务的主体，是体现医疗公益性、群众治疗疑难重症的医疗服务平台，这是由公立医院的公益性和医疗行业的特殊性决定的。由于国家长期以来对公立医院的财政补助不到位，医院只能自负盈亏，靠自身业务收入来维持医院的健康发展。新医改形势下，医院如何在坚持公益导向、着眼公众健康的前提下，完善医院综合绩效管理体系，落实公立医院的公益性，提高医疗服务水平，促使人人享有基本医疗服务，已成为当前医院面临的战略性挑战。

2.2 绩效考核指标体系量化设置的难点

医院响应国家医改政策要求，绩效考核要解决“利润导向”“开单提成”等落后的绩效分配模式，科学的岗位评价能够通过岗位责任的量化体现合理的绩效水平间距，实现有效的激励。如何根据不同岗位的特点合理设置绩效考核指标，将指标进行科学的量化，减少指标设置的主观性，是当前医院绩效管理的挑战之一。

2.3 基于绩效管理的成本控制迫在眉睫

目前，我国大部分医院的绩效管理还仅停留在事后控制阶段。从自身发展角度考虑，为提升医院整体竞争力与经济效益，医院需建立基于战略目标为向导的绩效管理体系。战略为导向的绩效管理必须以精细化成本核算体系为依据，实施科学合理的成本核算是高效开展医院绩效管理的前提保证。

从国家政策角度看，近几年，国家一直逐步推进医保支付方式改革，拟建立按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费的比例，鼓励开展按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups， 简称DRGs）付费方式。无论是按病种付费、还是按人头、按DRGs付费，其均为预付制的打包付费方式，该种付费方式将治疗单元内的检查、治疗、药品、耗材等所有费用打包，按照事先确定好的支付标准，超支不补，结余归己。由此，医疗费用过高，超出的部分直接转化为成本。同时，公立医院全面取消药品加成政策已经在全国范围内广泛实施。取消药品加成后，各地已出台相关政策来调整医疗服务价格，但是由于政府补偿不到位，取消药品加成后减少的收入医院还需自行消化一部分，这无形中增加了医院的成本。尤其是对于以内科治疗为主的医院，取消药品加成仅仅靠调整医疗服务价格并不能实现全部补偿。

因此，无论是医保支付方式改革，还是全面取消药品加成政策的实施，无不在提醒医院管理者要聚焦在以科学成本核算为基础的医院成本分析与控制上。

2.4 医院信息化基础有待夯实

目前，很多医院内部绩效管理进行基础数据分析统计时主要还是采用Excel办公软件，操作简单，更新方便灵活，基本能够满足目前绩效管理过程中的所有工作需求。同时，这也容易造成数据处理过程中错误率提高，数据误差相对较大。医院绩效改革工作作为医改中一项重要内容，随着医院绩效管理工作的不断完善，绩效管理工作的重点是与科室的沟通反馈，这就需要对繁杂的数据进行层层剖析，从而深入了解各科室的运营情况。因此，医院的信息化建设能为完善绩效管理工作提供数据支撑与沟通平台。

3 医院绩效管理工作的侧重点与建议

3.1 注重绩效管理视域下医院成本的精细化管理

在绩效管理视域下的医院成本核算追求的是长期稳定的、较高的绩效水平， 如果科室仅着眼于当前的一点经济结余，而不以技术创新、服务质量、控制成本来迎接新的挑战，会随时处于被淘汰的危险之中。加强医院成本精细化管理与绩效管理相结合是一项创新型管理模式，有利于通过绩效考核手段来强化员工的成本节约意识，控制和降低医院的运营成本，另一方面通过节约成本又可以提高医院的运行效率和服务质量。

首先，医院绩效管理要有全成本的理念，员工要树立全成本的意识。临床服务科室的全成本包括人员、药品、耗材、固定资产折旧、无形资产摊销等直接成本，同时也包含医疗辅助科室、管理部门的间接分摊成本。只有将直接成本与间接成本全部纳入成本核算范畴内，才能真实反映出医院的支出情况。

其次，规范医院的成本核算体系需要有规范的成本核算流程，比如：明确间接成本分摊的原则与分摊系数的确定。有条件的医院可采用作业成本法来进行相对精确的项目成本核算、病种成本核算等。然后，可将全成本核算结果应用于绩效考核指标体系中，比如将科室的成本收益率等成本指标纳入绩效考核体系中，并将绩效考核的最终结果反馈给各部门。必要时对相关科室进行绩效面谈，力求通过成本绩效考核提高职工的工作积极性，提高工作绩效，节省医疗成本，提高医院管理效果。

3.2 构建公立医院改革为导向的绩效考核指标体系

医院中各个部门的工作性质不同，工作强度不同，工作的技术难度、风险程度也千差万别，医院所有部门设立一个考核标准，实施同一套绩效分配方案显然是不合理的，起不到合理绩效激励的目的。公立医院改革要求将对医院的绩效考核落实到科室和医务人员，对不同岗位医务人员进行分类考核。以医改为契机，医院应该在绩效改革的过程中合理划分绩效考核系统，结合医院各部门的工作性质和实际情况，分别构建适宜的绩效考核指标和评价标准，完善绩效管理考评体系。比如针对临床医师的绩效分配，可以尝试引入RBRVS、DRGs等方法。对于医技、护理等人员，由于其工作的技术难度等不像临床医生差别那么大，可以采用工作量结合工作质量的考核方法。而对于行政后勤，可以考虑在严格定岗定编的基础上，结合实际情况采取KPI方法进行绩效管理。

3.3 建立即时沟通的医院绩效管理信息平台

随着医改过程中绩效管理对于数据依赖性的增强，医院绩效管理信息化必将是大势所趋。信息系统能将医院的各种数据快速转化成容易理解、价值较高的信息，并实现数据上传、数据查询和导出、在线分析以及预测等功能，通过绩效管理软件，员工通过统一的平台可以信息共享，保证部门之间实现有效的信息沟通，真正实现实时、高效的绩效管理。

[参考文献]

[1] 秦永方.现代医院精细化运营绩效管理实务[M].北京：中国经济出版社，2014：4.

[2] 聂晓敏，魏永祥，崔筱燕，等.PDCA框架下公立医院战略管理的实施[J].中国医院管理，2014，34（3）：30-32.

[3] 孙圣凯，陈孝储，靳景云，等.多工具协同应用视角下医院职能科室绩效管理实践[J].中國医院，2017，21（2）：72-75.

[4] 蒋宗顺.对医院绩效工资分配导向性制度的思考[J].中国医院管理，2013，33（2）：76-77.

[5] 戴智敏.基于公益性的公立医院临床科室绩效考评体系研究[J].中国社会医学杂志，2014，31（1）：19-21.

[6] 何雅静，吴思洋，孙静.公立医院绩效考核方法研究[J].中国卫生经济，2013，32（6）：79-81.

[7] 赵云，高育红，刘朗.全成本精细化管理在医院经济管理中的运用探讨[J].中国医院管理，2016，36（11）：84-85.

[8] 程薇，吴曼.医院成本管理[M].北京：经济科学出版社，2012：8.

（收稿日期：2017-11-15）