分级诊疗背景下我国社区卫生服务发展对策研究

汤 榕，李相荣

(宁夏医科大学公共卫生与管理学院，宁夏 银川 750004)

2015年9月，国务院办公厅印发了关于推进分级诊疗制度建设的指导意见，提出建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的模式[1]。这一模式的建立，重在将患者进行分流，实现在社区首诊，减少大医院人满为患的局面，社区卫生服务机构的建设是此模式重中之重的工作。想要建立分级诊疗、双向转诊的就医机制，必须加强社区卫生服务机构的建设。

社区卫生服务是城市基本医疗服务体系与公共卫生的基础，是城市社区建设的重要组成部分，是为居民人人享有初级卫生保健服务的基本途径[2]。让城镇居民“小病在社区，大病进医院，康复回社区”是我国城市医疗改革的目标之一[3]。建立并完善社区双向转诊制度是合理分配卫生资源、降低医疗费用、缓解社区居民“看病贵、看病难”的一个重要举措。面对我国医疗卫生费用的飞速增长，完善社区卫生服务建设，可以有效缓解大医院看病人满为患的局面，降低医疗费用。为充分发挥社区卫生服务中心在整个医改过程中的作用，笔者就当前社区卫生服务中心的发展状况及存在的主要问题进行分析，为今后社区卫生服务的持续健康发展和政府制定政策提供参考依据。

1 社区卫生服务发展现状

1.1 社区卫生服务机构数

根据2016年《中国卫生与计划生育统计年鉴》数据分析得出，截至2015年，我国共有社区卫生服务中心(站)34,321家，至今已经覆盖了全国31个省、自治区、直辖市。社区卫生服务中心数量逐年攀升，截至2015年，我国社区卫生服务中心8806个，比2014年增长137个。社区卫生服务站数量减少，截至2015年，我国社区卫生服务站25,515个，比2014年减少54个，可能原因是部分省(市)将社区卫生服务站划归村卫生室，详见表1。

表1 2010-2015年社区卫生服务机构数量 个

按照主办单位可将社区卫生服务机构划分为政府办社区卫生服务机构与非政府办社区卫生服务机构两种，政府办社区卫生服务机构从2010年的18,390个下降至2015年的18,246个，非政府办社区卫生服务机构从2010年的14,349个增长至16,075个。各年均以政府办社区卫生服务机构为主体。2014年非政府办社区卫生服务机构为8,835个，比上年减少近一半左右，2015年又上涨至16,075个，由此可以看出我国正在加大非政府办社区卫生服务机构的建设，放宽进入标准，详见表2。

表2 按照主办单位划分社区卫生服务机构数 个

以床位数划分社区卫生服务机构，可以看出，无床位的社区卫生服务机构占有相当大的比重，一直处于主体地位。截至2015年，无床社区卫生服务机构数为27,357个，占79.71%。1～49张床位数社区卫生服务机构占据较小部分。2015年1～49张床位数社区卫生服务机构5626个，占16.39%。100张以上床位数社区卫生服务机构最少，2015年仅为281个。

总体看，无床社区卫生服务机构占主体地位，说明我国对社区卫生服务机构资源配置较低，医疗卫生资源支持力度不足，无法让社区卫生服务机构有能力满足人们的健康需求，详见表3。

表3 按照床位数划分社区卫生服务机构数 个

1.2 卫生人员基本情况

截至2015年，全国社区卫生服务中心(站)共有卫生服务人员504,817人，比上年增加16,046人，增长了3.28%。卫生机构中的管理人员、工勤技能人员以及其他技术人员基本没什么变化，只有很少量的增长，卫生技术人员、注册护士、执业医师的数量增长比较明显。尤其是卫生技术人员数量从2010年的331,322人增长到2015年的431,158人，详见表4。

表4 2010-2015年社区卫生服务机构卫生人员情况 人

1.3 床位数

社区卫生服务中心床位数从2010年的137,628张增长到2015年的178,410张。社区卫生服务站床位数从2010年的31,186张减少至2015年的22,569张。总体看来，社区卫生服务机构床位数增长较缓慢，详见表5。

表5 2010-2015年我国社区卫生服务机构床位数 张

1.4 医疗服务基本情况

随着我国基层医疗卫生服务建设的发展，社区居民对社区卫生服务的认识正在一步步加强，社区卫生服务机构诊疗人次数及入院人数逐年增加，社区卫生服务中心诊疗人次数从2010年的347,404,131人次增长到2015年的559,025,520人次，入院人数从2010年的2,180,577人次增长到2015年的3,055,499人次。病床使用率、平均住院日并未有较大的变动。医生日均担负诊疗人次社区中心医生要多于服务站，详见表6。

2 社区卫生服务中存在的问题

2.1 社区卫生服务机构存在资源配置不均衡

目前对于我国医疗卫生资源的配置主要集中在三甲大型医院，对基层医疗机构的配置比例较低。也正是由于三甲大型医院拥有较强的医疗设备、高级卫生服务人才，人们才更加愿意去大型医院看病，即便是看病再难，也倾向于大医院。而对于卫生资源不足的社区卫生机构，几乎寥寥无人。从现状分析中可以看出，社区卫生服务机构的床位数偏低，无床位者将近占80%的比例，硬件条件较为落后。与大医院相比，社区卫生服务机构存在严重的资源配置不均衡问题。

表6 2010-2015年全国社区卫生服务中心(站)医疗服务情况

2.2 社区卫生补偿机制不完善，政府经费投入严重不足

目前，我国社区卫生服务资金短缺，政府对社区卫生服务机构经费投入严重不足，使得社区卫生服务补偿机制主要以财政补偿、医疗收入两条渠道为主。由于政府对社区卫生服务机构投入经费较少，导致社区卫生服务机构设备更新缓慢，培养相关专业人才的经费受到制约等，直接影响到社区卫生服务质量以及社区卫生机构的健康发展，使社区卫生服务机构不能满足也没有能力满足人民群众的医疗需求[4-6]。

2.3 医疗服务质量不高

由于我国社区卫生服务机构医务人员整体素质不高，医疗技术能力不佳，导致医疗供给能力不足，使得人民群众对社区卫生服务机构的医疗水平不信任。想要实现所谓的“小病进社区、大病进医院，康复回社区”模式，就必须大力完善基层卫生服务机构的建设。引导常见多发病患者回到基层，更好地引导病人有序分流，缓解大医院的就医压力，使其可以集中医疗资源去解决疑难杂症并开展科研教学工作[7]。所以，要大力投入资金、技术、人员的支持，提高社区卫生服务机构的医疗质量，促使基层医务人员能够与群众建立长期稳定的关系，并得到群众的认可，从而构建良好的医患关系[8]。

3 对完善社区卫生服务机构的建议

面对多数社区卫生服务中心存在的仪器设备简陋、检查手段欠缺等问题，我国应进一步整合现有资源，优化医疗卫生资源配置，合理规划社区卫生服务机构设置，切实优化区域医疗资源配置，完善社区卫生服务体系。

3.1 政府应加大对社区卫生服务机构的财政投入

社区卫生服务机构是政府牵头实行的一项全民福利性质的社会公益事业，如果没有政府强有力的领导和支持，将难以长期开展下去[9，10]。因此，在社区卫生服务的过程中要突出政府的主导作用，突出政府责任。首先是要政府加大对社区卫生服务的经费投入，设立社区卫生专项资金。政府重点要加大对基层医疗卫生机构基础设施建设、设备配置、信息化建设和人员经费的投入，确保社区卫生服务机构基础设施、设备配置和信息化建设等能不断满足群众的健康需求，保障社区人员的合理薪资[11，12]。其次是要完善补偿机制，在政策上给予非公办社区卫生服务机构更大支持和保障，努力拓宽筹资渠道，争取通过多种渠道来解决社区卫生服务的经济补偿问题[13]。

3.2 完善分级诊疗建设

分级诊疗就是建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型诊疗模式，按照疾病的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，常见病、多发病在基层医院治疗，疑难病、重危病在大医院治疗[14]。通过分级诊疗是旨在调整医疗服务体系布局，加强医院和基层机构协作，引导患者有序就诊的制度，以解决大医院患者过于集中而造成的“看病难、看病贵”的问题。

医疗联合体简称医联体，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院联合一定范围内的若干所二级医院和社区卫生服务中心组成，居民选择就近签约就医，在社区首诊，逐级转诊，是医疗机构在自愿互利基础上结合的组织形式，是实施分级诊疗的重要抓手[15，16]。要以医疗联合体建设为抓手，进一步优化医疗卫生资源配置，引导医疗资源下沉，提升基层服务能力。要以家庭医生签约服务为抓手，落实基层首诊并通畅转诊机制，完善医保、价格等配套政策，推动公立医院参与分级诊疗[5]。

3.3 提高医务人员素质

社区卫生服务机构要主动转变观念，提高卫生技术人员的素质，重点抓好人才的引进工作；改革分配制度和人事制度，建立科学的业绩评估和奖惩制度，留住人才，稳定服务人员队伍。政府主管部门要重视全科医学教育，加强继续教育，打造专业化全科医学社区培训机构，加强全科团队服务模式建设，为居民提供连续性的医疗服务[17，18]。

社区卫生服务能力受到多重因素的影响，主要包括人力、物力、资金投入、卫生政策等。当前，我国各地广泛开展医联体建设，双向转诊与分级诊疗工作逐渐推进，当务之急必然是确保基层卫生服务体系机制的健全，坚持在政府的主导作用下，加大财政投入和社区卫生人才的培养以及完善社区卫生服务机构基础设施的建设，走出具有中国特色的社区卫生服务建设道路，为广大人民群众提供经济、有效、安全的医疗卫生服务[19]。

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