120例呼吸衰竭患者医院感染病原菌耐药特征及抗菌药物使用情况分析

朱立颖，周 敏

(安吉县人民医院 呼吸内科，浙江 安吉 313300)

与院内感染症死亡相关的独立因子包括：病患年龄大于65岁、抗药性金黄色葡萄球菌感染及多重抗药绿脓杆菌感染[1]；院内肺炎感染症因为相关的多重抗药性菌种问题，临床上在使用经验性抗生素治疗时，须加以评估患者感染多重抗药性菌种的风险[2]。慢性阻塞性肺疾病、肺结核、神经肌肉疾病等[3]疾病可造成慢性呼吸衰竭发生[4]，本文探讨呼吸衰竭住院患者医院感染病原菌耐药特征，分析抗菌药物使用情况，以期为临床降低呼吸衰竭患者医院感染提供参考依据。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取我院2014年10月—2016年8月收治的呼吸衰竭住院患者120例，其中男86例、女34例，年龄18～76岁，平均54.2±6.5岁，住院时间20.8±4.3 d。

1.2 观察指标 统计患者住院期间医院感染率，对常见病原菌的耐药特征及抗菌药物使用情况进行分析。药敏试验采用K-B纸片法，经西门子Walkaway全自动微生物鉴定仪上机完成。

1.3 诊断标准 依据国家卫计委《医院感染诊断标准》确诊：(1)患者治疗后1～4d出现咳嗽、咳痰症状；(2)体温>38 ℃；(3)听诊肺部有不同程度的呼吸音改变，出现干、湿性啰音；(4)辅助实验室检查白细胞>11.0×109/L；(5)痰液病原菌培养结果阳性；(6)X 线胸片可见双肺广泛点片状阴影。

1.4 统计学处理 运用数理统计软件SPSS23.0处理数据，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 医院感染患者病原菌分布及构成比 120例呼吸衰竭患者发生医院感染10例，感染率为8.33%；感染患者中共分离出病原菌20株，其中革兰阴性菌14株占70.0%，革兰阳性菌4株占20.0%，真菌2株占10.0%。见表1。

表1 医院感染患者病原菌分布及构成比

2.2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率 药敏试验显示，革兰阴性菌对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南的敏感率为100.00%；革兰阳性菌对青霉素、氨苄西林、头孢唑林以及左氧氟沙星的耐药率均达100.00%，见表2。

表2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率

3 讨论

呼吸运动是通过换气、灌流、气体交换等一连串的生理作用所组成，同时需要中枢神经系统及呼吸肌肉的配合，才可以完成看似简单的呼吸动作[4]。呼吸动作开始于中枢神经延脑及桥脑的呼吸中枢，支配肺部、胸廓的呼吸肌肉及横膈膜，产生肌肉收缩，使肺部内产生吸气负压，空气便会主动进入肺的肺泡内[5]。血液经由外呼吸作用，即肺泡与肺微血管的气体交换，使红血球携带氧气成为含氧血，含氧血再通过心脏的功能，运送到身体各个器官[6]。含氧血至身体各器官后通过内呼吸作用，即微血管内的红血球将携带的氧分子释放给组织利用，提供组织运作所需的氧分子[7]。

侵袭性呼吸机模式设定须通过患者气管内插管或气切套管才得以运作，以达到改善呼吸衰竭症状的治疗成效。患者接受侵入性的气管内插管治疗有一定的治疗风险及并发症，因为气管内插管会破坏患者原本呼吸道的防御功能，病菌会沿着气管内管进入肺部而并发呼吸机相关性肺炎(ventilator associative pneumonia，VAP)的风险[8]。当侵袭性呼吸机设定参数不足或超过患者所需时，会造成呼吸机引发的气道损伤进而造成气胸的可能，种种的侵袭性呼吸机使用相关并发症会造成患者死亡率、住院天数及医疗费用支出的增加[9]。针对呼吸衰竭患者除了气管内插管或气切套管合并侵袭性呼吸机治疗外，现在的呼吸衰竭患者还有其它呼吸机治疗方式可选择[10]。近年来，因为非侵袭性阳压呼吸机的发展，以及安宁缓和医疗条例推广维持末期病人生命征象，针对无治愈成效，而只能延长其濒死过程的医疗措施，可签署拒绝急救同意书(Do-Not-Resuscitate，DNR)选择拒绝气管内插管急救患者，非侵袭性阳压呼吸机成为呼吸衰竭患者另一个呼吸机治疗的选择[11]。

影响呼吸衰竭患者呼吸机治疗结果因素很多，但在呼吸衰竭患者至医院就医时，影响疾病的痊愈除了患者本身因素、药物及手术的作用外，医护人员提供的医疗照护更是影响最大的因素[12]。医护人员提供的医疗照护质量，受到许多层面的影响，包含了医护人员的素质、护病人力比等，均会影响就医患者得到的医疗照护质量。现今医疗环境中，逐年的护理人力下降，医疗照护质量问题最被关注探讨的就是医病人力比，当护理人员照顾超过所负荷的病人数时，会造成住院患者住院天数、院内感染、压疮、死亡率增加。根据国内多项研究，呼吸机相关性肺炎(VAP)常见病原菌以条件致病菌为主，革兰阴性杆菌占主要地位，革兰阳性球菌感染中葡萄球菌占首位，其中MRSA和耐甲氧西林的表皮葡萄球菌(MRSE)不断增多，且耐药现象明显，但对万古霉素敏感率接近100%，故为治疗首选[13]。樊楚明(2015)等报道，革兰阴性杆菌占77.2%，常见菌依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌等；革兰阳性球菌占17.7%，主要有金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等；真菌占5.8%。VAP感染病原菌耐药现象非常严重，随着多重耐药铜绿假单胞菌、泛耐的鲍曼不动杆菌不断增加，给临床治疗带来很大困难[14]。目前，产超广谱β-内酰胺酶菌如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等也越来越引起人们的关注，应重视对其监控和防治。由于广谱抗菌药物的广泛应用，真菌感染在VAP中所占的比例也增多，故不应勿视。

本组资料显示，呼吸衰竭患者医院感染病原菌主要以革兰阴性菌为主，且对喹诺酮类抗菌药物敏感性较高，要做好病原菌的检测及耐药特征的分析，确保准确使用抗菌药物。

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