标准大骨瓣与传统去骨瓣减压术在颅脑损伤致大面积脑梗死患者治疗中的比较

谢明德

广东省德庆县人民医院神经外科，广东德庆 526600

颅脑损伤很容易并发大面积脑梗死，其也是临床上常见的脑梗死类型。颅脑损伤患者由于自身颅脑损伤从而发生脑血管痉挛、闭塞等临床症状，造成上述血管供血区域发生脑组织缺血、缺氧和脑梗死临床症状，对患者的生命安全造成严重的威胁[1-2]。传统去骨瓣减压术治疗是临床常用的治疗方法，但是其并发症比例相对较高[3-4]。近年来，标准大骨瓣减压术在颅脑损伤并大面积脑梗死患者中应用，获得了良好的效果[5-6]。本研究通过对我院神经外科收治的98例颅脑损伤致大面积脑梗死患者临床资料进行分析，拟探讨标准大骨瓣减压术与传统去骨瓣减压术治疗颅脑损伤致大面积脑梗死的效果情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年1月～2016年3月神经外科收治的98例颅脑损伤致大面积脑梗死患者临床资料进行分析，依据治疗方式不同进行分组，对照组（传统去骨瓣减压术）48例，男28例，女20例，年龄35～76岁，平均（52.3±10.5）岁，格拉斯哥昏迷评分7～11分，平均（8.5±2.6）分，梗死体积200～ 430cm3，平均梗死体积（295.8±50.6）cm3，梗死部位：额颞叶19例，颞顶叶19例，额颞叶7例，额颞顶针叶3例，中线移位5～15mm，平均移位（9.4±4.0）mm，观察组（标准大骨瓣减压术）50例，男31例，女19例，年龄37～77岁，平均（54.5±11.6）岁，格拉斯哥昏迷评分8～11分，平均（8.9±2.0）分，梗死体积210～ 440cm3，平均梗死体积（290.8±51.9） cm3，梗死部位：额颞叶18例，颞顶叶18例，额颞叶9例，额颞顶针叶5例，中线移位4～7mm，平均（9.6±4.1）mm，纳入标准：两组患者均经过CT或者MRI等影像学检查确诊为脑梗死患者。排除标准：排除在近期具有致残性神经系统疾病并致命性基础疾病的患者，排除双侧半球大面积梗死的患者、排除合并严重肝肾功能障碍者、排除系统性出血性疾病、凝血功能障碍者、排除肿瘤、外伤和动静脉畸形诱发的脑梗死患者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组给予传统去骨瓣减压术治疗，根据患者颅脑损伤的临床特点，采用双侧额部或者双侧额颞顶部去骨瓣减压术治疗，选择开颅范围，一般情况下是前颅窝底部到寇状缝、翼点，然后再确定骨窗的范围，多是从头皮边缘到眉弓上缘，手术过程中要注意对患者损伤特点进行观察，选择颅脑去骨瓣的范围。手术过程中轻柔的处理骨窗边缘切口和脑组织，避免继发性损伤的出现，手术过程中采用骨蜡进行涂抹，降低继发性出血的发生。采用温度适宜的0.9%氯化钠注射液对手术术野进行冲洗，将颅内血肿和坏死的脑组织彻底清除，如果发现有可疑性的坏死组织存在，采用丝线悬调硬膜。观察组给予标准大骨瓣减压术治疗，自患者颧弓上耳屏前方1cm切开，切开范围是从耳廓后部上方，到达顶骨正中线，在从顶骨正中线切开，延续到前额部发际线下方，注意做好骨瓣的游离。在进行顶部骨瓣游离过程中，其位置在旁开正中线矢状窦2～3cm距离。在额前部做一个T字形切口，然后采用弧形切开，充分的暴露额叶、颞叶、顶叶、颅前窝、中颅窝，进行坏死组织和血肿的清除处理。两组颅脑损伤致大面积脑梗死患者术后均随访 3 个月以观察其手术效果。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组颅脑损伤致大面积脑梗死患者手术前后梗死面积和GCS评分情况 GCS评分标准[7-8]，1分：死亡，2分：颅脑损伤致大面积脑梗死患者虽然可以随意的睡眠或者是睁眼睛，但是没有正常活动，只有最低限度的身体反应，3分：患者保持清醒的意识，但是有着明显的残疾，日常生活需要得到人的照料，4分：患者手术后虽然有一定程度的残疾，但是其具备自理生活的能力，5分：患者手术后有轻度的功能缺陷，手术后可以基本恢复正常生活状态。

1.3.2 观察两组颅脑损伤致大面积脑梗死患者临床疗效情况 观察两组患者日常生活活动能力情况，通过Barthel指数进行临床疗效评价[9-10]，对患者进食、穿衣、洗澡、大小便、行走、上下楼情况进行评价，总分范围0～100分分数越高提示日常生活能力越好，痊愈：Barthel指数评分大于85分，轻度残疾：Barthel指数评分61～85分，中度残疾：Barthel指数评分41～60分，重度残疾：Barthel指数评分21～40分，植入生存、死亡：Barthel指数评分≤20分。

1.3.3 观察两组颅脑损伤致大面积脑梗死患者并发症情况 主要观察患者急性脑膨出、迟发性颅内血肿发生率情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组颅脑损伤致大面积脑梗死患者手术前后梗死面积和GCS评分情况比较

两组患者手术前梗死面积和GCS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后对照组和观察组患者梗死面积均低于术前，GCS评分均高于术前，观察组患者术后梗死面积低于对照组GCS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组颅脑损伤致大面积脑梗死患者手术前后梗死面积和GCS评分情况

表2 两组颅脑损伤致大面积脑梗死患者临床疗效情况[n（%）]

2.2 两组颅脑损伤致大面积脑梗死患者临床疗效情况

观察组患者临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组颅脑损伤致大面积脑梗死患者并发症情况

观察组患者急性脑膨出、迟发性颅内血肿并发症低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组颅脑损伤致大面积脑梗死患者并发症情况[n（%）]

3 讨论

颅脑损伤时造成患者大面积脑梗死重要的诱因，有资料显示[11-12]，颅脑损伤后诱发的大面积脑梗死对患者造成严重的继发性损伤，因颅脑损伤会引起脑血管破裂出血，血管内的氧自由基释放对血管舒缩功能造成影响，另外脑血管内的活性物质会不断释放，还会造成周围脑组织发生化学性损伤，进一步增大了大面积脑梗死发生的几率，其占所有颅脑损伤总发生率的2%。颅脑损伤会造成脑血管发生挫裂伤，脑组织出现水肿，脑内氧自由基损伤，颅脑血管破裂后血管内活性物质释放，对脑组织造成化学性损伤，进而造成大面积脑梗死的出现[13-14]。大面积脑梗死主要是梗死范围波及两个以上的脑叶结构或者是脑梗死的面积直径大于4cm。

对于颅脑损伤致大面积脑梗死患者，需要及时的诊断，给予有效的治疗措施，对于降低致残率、致死率具有重要的意义[15-16]。开颅减压术属于降低颅内压一项重要措施。传统的去骨瓣减压术主要目的是血肿和已经坏死的脑组织清除掉，其打开骨窗范围有限，手术过程中可能发生局部脑肿胀，进而诱发脑膨出的呢过一系列的并发症。标准大骨瓣减压术式在传统减压术基础上发展起来的，其在临床应用逐步得到推广，但是关于两种术式治疗效果和并发症发生率情况比较鲜有报道[17-18]。为了清除颅脑内的血肿和坏死脑组织，手术过程中，开骨窗范围较小，容易造成术后原发性创伤引起局部脑肿胀，发生脑膨出、迟发性颅内血肿等并发症。

本研究通过分析我院2012年1月～2016年3月神经外科收治的98例颅脑损伤致大面积脑梗死患者临床资料，依据治疗方式不同进行分组，对照组（传统去骨瓣减压术）48例和观察组（标准大骨瓣减压术）50例。观察两组颅脑损伤致大面积脑梗死患者手术前后梗死面积和GCS评分情况，观察两组颅脑损伤致大面积脑梗死患者临床疗效、并发症情况。结果表明，两组患者手术前梗死面积和GCS评分差异无统计学意义，提示标准大骨瓣减压术与传统去骨瓣减压术术后结果差异具有可比性。术后对照组和观察组患者梗死面积均低于术前，GCS评分均高于术前，观察组患者术后梗死面积低于对照组，GCS评分高于对照组，观察组患者临床疗效优于对照组，观察组患者急性脑膨出、迟发性颅内血肿并发症低于对照组，提示大骨瓣减压术可以提高了骨窗设定的范围，有效的将颅内腔的容积扩大，有利于脑组织向着扩大颅内容积的方向扩大，降低了颅内压升高的几率。另外标准大骨瓣减压术对于骨窗位置可以适当性的调整，随时的根据脑疝特点，缓解其对于脑干组织过度性压迫，降低脑干细胞神经功能损伤，最大限度的恢复神经细胞功能，提高了临床治疗效果，降低脑组织、脑细胞损伤。标准大骨瓣加压术吸取了传统去骨瓣加压术手术经验，具有更好的止血效果，充分的暴露手术术野，获得更有效的降低颅内压效果，进而降低了急性脑膨出、迟发性颅内血肿并发症的发生率。

综上所述，标准大骨瓣减压术治疗颅脑损伤致大面积脑梗死患者，可以明显降低脑梗死面积，改善GCS评分，提高临床疗效，降低并发症发生率，值得临床推广应用。

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