腹腔镜联合胆道镜胆总管探查一期缝合术的疗效评价

黄学峰 苏永杰 吴绍峰 刘平果

厦门大学附属中山医院，福建厦门 361000

随着外科微创化及加速康复外科理念的不断深入，腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石在胆总管结石中的应用越来越多。腹腔镜下胆总管探查后胆总管的处理方法包括 T 管引流和一期缝合，传统的做法是放置T管引流[1]，认为T管引流可有效减压胆道，减少术后胆漏发生率，并为二期处理残余结石提供通道。但其导致带管时间明显延长，给病人的生活带来诸多不便，而且可能发生意外脱管致胆漏、窦道感染、拔管后胆漏、因胆汁外引流影响消化功能等并发症[2-3]。随着胆道镜的广泛应用，术中胆道结石取净率极高，越来越多的医院采取一期缝合术处理胆总管[4]。本文将我院2013年1月～2016年12月203例胆总管结石的患者作为对象进行回顾性分析，分析腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石一期缝合术的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2013年1月～2016年12月203例因胆总管结石行腹腔镜下胆总管探查取石术的患者作为对象进行回顾性分析。纳入标准：符合胆总管结石诊断标准，结石直径在3cm以内，可合并胆囊结石，无合并其他部位胆管结石，胆总管直径≥8mm。手术方式为腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术。一期缝合组127例，男67例，女60例；年龄28～76岁，平均（44.21±7.76）岁。胆总管结石直径 0.8～ 2.2cm，平均（1.51±0.21）cm。有 1～ 7枚，平均（2.35±0.11）枚。T管引流组76例，男43例，女33例；年龄31～79岁，平均（42.37±8.14）岁。胆总管结石直径0.8～2.2cm，平均（1.45±0.25）cm。有1～7枚，平均（2.35±0.13）枚。两组一般资料具有可比性，差异无统计学意义。

1.2 方法

一期缝合组采取腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石一期缝合术。（1）头高脚低左侧倾斜位，采取四孔操作，解剖胆囊三角将胆囊管分离，用生物夹将胆囊管夹闭但暂不离断，向右上方牵拉胆囊，显露胆总管。（2）于胆总管前壁无血管区电切切开约1cm，根据结石大小适当延长胆总管切口，将胆总管内胆汁吸净。（3）经剑突下Trocar挤压取石、冲洗取石或胆道镜下网篮取石，将胆总管中结石置入标本袋取出。根据术前影像学检查结果，了解结石情况是否和术中取出一致。（4）胆道镜对肝内外胆管进行检查，观察有无狭窄，有无残留结石，确定无结石残留后，胆总管切口用4-0薇荞线连续或间断缝合，边距和针距约为2～2.5mm。（5）行腹腔冲洗，腹腔内残留液体抽吸干净，给予止血，并在网膜孔处放置引流管经肝下自右侧腋前孔引出。

T管引流组采用腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石T管引流术，取石之后，根据胆总管内径选择合适型号的T管，在胆总管内置入T管，切口用4-0薇荞线间断缝合，T管从右上腹部穿刺孔处引出。常规于网膜孔处放置引流管经肝下自右侧腋前孔引出。

1.3 观察指标

比较两组手术实施时间、肛门排气时间、住院治疗时间；患者胆漏、结石残留发生率。

1.4 统计学处理方法

采用SPSS18.0软件统计数据，计量资料作t检验，计数资料采用χ2检验对比，结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术实施时间、肛门排气时间、住院治疗时间比较

手术时间一期缝合组明显短于T管引流组，有统计学差异（P＜0.05）；肛门排气时间一期缝合组明显短于T管引流组，有统计学差异（P＜0.05）；住院时间一期缝合组明显短于T管引流组，有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术实施时间、肛门排气时间、住院治疗时间相比较（±s）

表1 两组手术实施时间、肛门排气时间、住院治疗时间相比较（±s）

组别 n 手术实施时间（min）肛门排气时间（h）住院治疗时间（d）T管引流组 76 171.6±67.2 29.1±6.29 8.1±2.0一期缝合组 127 156.5±63.8 27.2±7.36 5.3±1.2 t 10.587 5.412 5.684 P 0.000 0.000 0.000

2.2 胆漏、结石残留发生率比较

一期缝合组胆漏、结石残留发生率低于T管引流组，但差异不显著（P＞0.05）。如表2。

表2 胆漏、结石残留发生率相比较 [n（%）]

3 讨论

目前，腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）取石后行一期缝合或T管引流仍存在争议。传统开腹胆总管切开取石后放置T管引流的目的在于：第一，术中反复取石钳取石、胆道探条探查胆总管下端等机械刺激导致胆总管下段黏膜及十二指肠乳头水肿，导致术后短期胆道压力增高。T管引流能有效减压胆道，预防因胆道压力增高所致胆漏。第二，可对残余结石进行处理，小结石可经T管引流出体外，较大结石可经T管窦道二期经胆道镜取石取出。第三，T管留置可预防术后胆管狭窄的发生。但T管引流也有众多缺点[5]：第一，长期放置T管刺激胆管黏膜引起胆管炎、胆道出血，并且可能导致胆管再生结石；第二，丢失大量体液、电解质和多种消化酶，不利于术后胃肠道功能的恢复；第三，有T管滑脱形成胆汁性腹膜炎的风险；第四，T管有压迫肠管形成肠外瘘的风险；第五，T管窦道的形成可能引起腹腔内脏器粘连；第六，若T管窦道形成不成熟，拔除时可能引起T管窦道破裂、胆漏、胆汁性腹膜炎。第七，带T管造成生活不便，生活质量较差。

随着腹腔镜技术和电子胆道镜的广泛应用，术中处理胆道结石主要采取胆道镜下取石网篮取石，对壶腹部的探查主要采取取石网篮或导丝通过，对胆道损伤小；由于胆道镜的使用，使得结石取净率极高。且由于腹腔镜的放大作用，使得胆管的缝合更为精细，术后胆道狭窄的发生率更低；但如果置入T管，则会明显增加胆管缝合的难度，增加术后胆漏的发生率。况且腹腔镜手术由于腹腔粘连少而且轻，窦道形成迟，放置时间明显延长，增加了并发症发生的可能。因此，越来越多的学者采取腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合术，证明并不增加并发症发生率，疗效确切，安全可行[6]。当然，并非所有的患者都适合行一期缝合。据我们的经验，针对胆总管结石的患者，笔者认为，符合以下条件者，可考虑行一期缝合术：（1）胆总管直径≥8mm，胆管无明显化脓性炎症，胆管壁无明显充血水肿，取石术中无明显胆道出血；（2）术中取石数目与术前MRCP、CT所见结石数目一致；（3）胆管及Vater壶腹无狭窄，胆总管远端无结石嵌顿，术前无明显梗阻性黄疸及重症胰腺炎。

本研究结果显示，手术时间、肛门排气时间、住院时间一期缝合组明显短于T管引流组，有统计学差异（P＜0.05）；一期缝合组胆漏、结石残留发生率低于T管引流组，但差异不显著（P＞0.05）。T管引流组残余结石多见于早期病例，均于术后6周返院再次行经T管窦道胆道镜检查证实，除1例为0.6cm结石，其余5例均为泥沙样附壁结石；一期缝合组2例胆漏均能经网膜孔引流管通畅引流，于术后2周内愈合并拔除引流管痊愈，与T管引流组胆漏的恢复模式一致，无需要再次手术处理者。

结合本研究结果可见，只要适应症把握得当，腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石一期缝合术的优势明显：第一，可避免放置T管引流，可保持胆管完整性以及胆管生理功能正常，避免T管置入所致并发症的发生；第二，因无T管的干扰，术中胆管壁缝合更易操作，明显缩短手术及麻醉时间。第三，可确保胆汁正常生理功能，避免多种消化酶、电解质和体液丢失，对术后胃肠道功能恢复有益。第四，加速患者术后康复，明显缩短手术时间及住院时间，减少住院费用[7-9]；且无需长期带管及二期拔除T管，减少患者身体和心理上的负担。当然，如果术中见结石明显嵌顿于壶腹部，取石困难，或合并胆总管下端狭窄、Oddi括约肌功能不良以及不排除结石残留可能等情况时，还是建议留置T管引流。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石一期缝合术的疗效确切，可彻底取净结石，创伤小，并发症少，康复速度快，安全可行，值得推广。

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