麻醉深度指数在休克患者围手术期的监测和调控作用研究

蔡剑波 廖梅苑 李悄媛 陈长江 陈潮世 马华斌

广东省惠州市第六人民医院，广东惠州 516211

休克指生命体征危重综合征或生命危象，因机体遭受创伤、失血、感染等导致全身有效循环血量减少，引起机体组织细胞缺氧缺血性代谢紊乱，以重要脏器严重功能障碍为临床特征。休克患者循环功能处于失代偿状态，呼吸循环管理难度较大，术中需加大麻醉深度，进而增加了麻醉风险[1]。为有效降低麻醉对血流动力学的影响，掌握麻醉诱导深度至关重要。本研究采用麻醉深度指数（cerebral state index，CSI）对休克患者围手术期麻醉深度进行监测和调控，旨在分析CSI在休克患者围手术期麻醉中的应用效果，现报道如下。

表1 两组患者各时刻HR、MAP比较（±s）

表1 两组患者各时刻HR、MAP比较（±s）

注：①与对照组比较，P＜0.05

组别 指标 T0 T1 T2观察组 HR（次/min） 101.72±10.23 93.34±10.45 75.12±5.82①MAP（mm Hg） 75.41±9.03 92.34±5.43① 87.18±8.53①对照组 HR（次/min） 102.71±10.24 94.03±10.51 90.34±8.67 MAP（mm Hg） 75.40±9.44 90.08±3.39 76.15±7.23

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年1月～2018年1月收治的70例休克患者作为研究对象，入组标准：（1）符合休克诊断标准；（2）既往无神经系统、心血管系统疾病史、药物滥用史；（3）经本院伦理委员会批准，获得家属知情同意。排除标准：（1）合并听力障碍、精神系统疾病者；（2）过敏体质；（3）长期阿片、安定类药物服用者；（4）临床资料不全，或不同意参与此研究者。其中失血性休克患者55例，烧伤性休克患者8例，感染性休克患者7例。ASAⅢ～Ⅳ级。采用随机数字表法将70例患者分为两组：对照组35例，男19例，女16例；年龄22～48岁，平均（32.7±3.4）岁；病程2～8d，平均（4.01±0.24）d；体 重 46～ 67kg，平 均（53.45±7.23）kg。 观 察组35例，男20例，女15例；年龄23～47岁，平均（32.7±3.4）岁；病程1～8d，平均（4.02±0.23）d；体重 45～ 68kg，平均（53.44±7.22）kg。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者入室后开放中心静脉，有创动脉测压。监测心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG）等。对照组按照常规根据患者生命体征进行调节麻醉用量。观察组以CSI指导用药，清理额中部、左额部、左乳突部皮肤，粘贴Ag-AgCl电极片，与麻醉深度监护仪连接，进行CSI监测。两组患者均采用全凭静脉气管内插管全身麻醉。麻醉诱导：靶控输注丙泊酚，睫毛反射消失后给予3μg/kg芬太尼，0.15mg/kg顺式阿曲库铵。观察组患者根据CSI监测结果，追加丙泊酚和芬太尼用量，CSI值维持在（50±5）后行气管插管。对照组根据BP、HR、SPO2等生命体征，凭经验用药给予插管。对照组患者亦行CSI监测，术中由麻醉护士记录，而麻醉医师均不知道当时的监测结果，术后再根据系统保存结果作统计分析。诱导前如有CSI低于45者或休克指数大于2，不用镇静药或少用。本研究均由主治以上的同一麻醉医师实施操作。术中以维持生命体征平稳为前提，靶控输注丙泊酚，持续泵注瑞芬太尼0.15～0.30μg/（kg·min）。观察组以CSI监测结果判断麻醉深度，调节并尽可能减少丙泊酚、瑞芬太尼用药量，必要时停用丙泊酚。术中皆以血管活性药维持血压。

1.3 指标观察

在入室时（T0）、插管后 5min（T1）、手术结束（T2）等时刻测定两组患者HR、MAP，同时测定CSI值。详细记录诱导不用镇静药例数比，两组患者瑞芬太尼和丙泊酚使用剂量，统计患者苏醒时间、可拔管率、死亡率等。

1.4 统计学处理

应用软件SPSS17.0完成数据处理和分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时刻HR、MAP比较

T0时刻，观察组患者HR、MAP和对照组患者比较（t=0.404、0.004，P=0.687、0.996）；T1时刻，观察组患者MAP高于对照组患者（t=2.088，P=0.040＜0.05），观察组患者HR和对照组患者比较（t=0.275，P=0.783＞0.05）；T2时刻，观察组患者HR低于对照组患者（t=8.622，P=0.000＜0.05），观察组患者MAP高于对照组患者（t=5.835，P=0.000＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者各时刻CSI值比较

T0时刻两组患者CSI值比较（P＞0.05），T1、T2时刻，观察组患者CSI值高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者两组患者各时刻CSI值比较（±s）

表2 两组患者两组患者各时刻CSI值比较（±s）

组别 T0 T1 T2观察组 99.32±1.02 54.18±1.56 53.10±1.45对照组 99.33±1.03 44.23±1.81 37.72±1.89 t 0.041 24.635 38.196 P 0.968 0.000 0.000

2.3 麻醉维持药物用量及诱导不用镇静药例数比、苏醒时间、48h内可拔管率比较

在瑞芬太尼、丙泊酚用量方面，观察组低于对照组（P＜0.05）；诱导不用镇静药例数，观察组多于对照组（P＜0.05）；在苏醒时间、死亡率方面，观察组明显小于对照组，且观察组可拔管率高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组麻醉维持药物用量、诱导不用镇静药例数比、苏醒时间、48h内可拔管率、术中死亡率比较

3 讨论

休克患者有效循环血流量急剧减少，大脑对缺氧缺血敏感性较高，表现为意识淡漠、反应迟钝、昏迷等。由于患者循环功能处于失代偿状态，围手术期麻醉诱导的麻醉药物剂量对血流动力学影响较大，掌握麻醉深度是关键。麻醉深度是中枢神经系统功能状态。李志刚等[2]指出：在麻醉药剂量不断增加的情况下，患者意识和认识功能对麻醉事件回忆随之变化。麻醉深度包括两个要素，即意识消失、神经反射抑制，麻醉药物过量可引起呼吸、循环抑制，故监测麻醉深度对完善麻醉至关重要。廖梅苑等[3]指出：传统对麻醉深度的判断受术者经验、药物、术前疾病等因素的影响。探寻一种准确有效的麻醉深度监测手段十分重要。

近年来，麻醉技术水平不断提高，各种麻醉深度监测系统在临床广泛应用。休克患者血流动力学、苏醒期意识状态判定困难，一旦判定错误导致不合理用药，诱发呼吸抑制、缺氧等不良事件。赵洪祖等[4]研究显示，根据麻醉深度监测结果指导麻醉用药，不会增加患者负担和医护人员工作量。麻醉深度指数（CSI）是一种新型麻醉深度监测指标[5]，每秒测定2000次大脑活动，应用0～100反映麻醉的镇静深度，分值与镇静程度呈负相关。有研究显示，单纯TCI丙泊酚时，CSI和BIS相关性良好，CSI可反映丙泊酚镇静深度改变。黄国勇等[6]指出，CSI较BIS反应更迅速，监测意识消失、语言反应的精度优于BIS。

有研究表明，即使采用现代麻醉技术，仍有0.1%～0.2%出现术中知晓，而休克患者发生率更高。针对需要减少麻醉药物剂量的休克患者来讲，气管插管刺激具有唤醒大脑皮层的作用，进而对麻醉事件产生记忆。刘雪峰等[7]研究表明，为减轻对循环的影响而一味地减少麻醉用药剂量，可能因麻醉深度不足增加术中知晓风险，故麻醉深度监测非常重要。曹桂林等[8]研究表明，麻醉深度监测可减少麻醉药物用量，缩短苏醒和拔管时间。本文在休克患者手术全麻中引入CSI监测和调控，以（50±5）中度麻醉CSI值作为标志，常规麻醉诱导和麻醉维持的对照组患者麻醉偏深，究其原因，推测与担心术中知晓有关。此研究表明，观察组患者在各时刻HR、MAP较对照组更稳定，麻醉药物剂量低于对照组，苏醒时间短于对照组，可拔管率高于对照组，死亡率明显降低（P＜0.05），表明根据CSI监测和反馈调控，有利于减少麻醉药物剂量，加快苏醒，提高抢救成功率。应用CIS监测，能更好地把握麻醉深度，维持平稳生命体征[9-11]，使麻醉用药更加准确，十分利于抢救复苏，在休克患者中显得十分重要[12-15]。当然，此研究存在一定的缺陷与不足，如术中时点设定仅包括围术期操作刺激明显的时刻，未能准确反映围术期血流动力学变化，在今后研究中予以改进。

综上所述，在休克患者手术全麻中，应用CSI监测与调控，有利于避免麻醉过深，减少麻醉药物剂量，血流动力学稳定，利于术后快速苏醒，提高抢救成功率，降低死亡率，可在临床推广及应用。

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