从职业健康安全管理体系要素的相互关系来分析生产安全事故的成因与对策

王岩

摘 要：生产安全事故的发生也可认为是体系非正产运行而输出的结果，本文从职业健康安全体系的要素入手，分析影响事故发生的各个要素之间的联系，查找事故的原因并从维护体系正常运行的角度制定事故整改措施。

关键词：事故 职业健康安全管理体系

1 职业健康安全管理体系要素及相互关系

职业健康安全管理体系有十七个要素，包括：“方针”、“危险源辨识与评价”、“法规和其他要求”、“目标”、“管理方案”、“机构和职责”、“培训、意识和能力”、“协商和沟通”、“文件”、“文件和资料控制”、“运行控制”、“应急准备和响应”、“监测”、“事故、事件、不符合、纠正和预防措施”、“记录和记录管理”、“审核”、“管理评审”等。在体系要素正常运行时，企业保持安全稳定，当发生生产安全事故时，体系各个要素之间的平衡关系被打破，体系处于错误的运行状态，因此调查、分析事故原因的过程也是梳理体系要素错误运行的过程。 （1）“运行控制”和“应急”是体系“正常”与“非正常”运行的状态，与其直接相关的体系要素最多，换句话理解“运行控制”需要支撑的要素最多，是体系能否正常运行的关键要素，研究事故就是研究“运行控制”。（2）体系运行的主线要素从“危险源辨识”开始，包括“危险源辨识”、“目标”、“管理方案”、“运行控制”、“监测”、“纠正和预防”等六个要素。（3）“机构职责”、“培训”、“沟通”以及“文件”和“文件控制”是“运行控制”的支撑要素，这些也直接关系到体系运行的质量。（4）“监测”与“纠正”是体系不断的自我完善的过程，通过“监测”不断的发现问题，通过“纠正和预防措施”来解决问题。我们在事故调查过程中，也主要分析以上主线要素运行情况对事故的影响来确定事故的原因及整改。

2 事故调查、分析的思路

事故的原因主要分为直接原因、间接原因和根本原因。我们通过一起简单的事故案例来运用体系要素分析事故原因。

事故案例：某公司一名电焊工于某在电焊作业结束后，未将焊条从焊钳上取下，焊条在无意间触及他的身体导致触电死亡。

1、直接原因

事故的直接原因对应的是体系中“运行控制”和“应急”。直接原因是导致事故发生连锁反应上不可缺少的一个条件，包括人的不安全行为、物的不安全状态和环境的不安全因素。“运行控制”从字面上简单理解包含两个层面的含义，一是运行状态，主要是操作层面的问题；二是控制，简单理解就是“预警”、“紧急停止”属于功能性问题。

从以上触电事故不难发现，直接原因有两个：一是违章操作，电焊结束后未将焊条取下，导致带电体外露，是“运行状态”问题；二是焊机的空载电压过高，焊机没有降空载电压的保护功能或该功能已经失效，因此是“控制”问题。这两个条件缺一不可，是事故连锁反应上的关键环节。

2、间接原因

间接原因是导致直接原因的原因。间接原因对应体系的要素比较多，涉及“危险源辨识”、“目标”、“管理方案”、“机构职责”、“培训”、“沟通”、“文件”、“文件控制”、“监测”、“纠正和预防”等10个要素，这10个要素对“运行控制”的质量直接构成影响。间接原因多而复杂，难以全面分析查找。但通过体系要素去辨认相对比较容易來判断。下面我们就事故案例来逐一调查、分析。

（1）危险源辨识。调查事故责任班组危险源清单，如果根本没有识别出该安全风险，作业安全就完全依赖操作者本能反应，安全没有保障。

（2）目标。体系中的“目标”不能简单理解为“年度安全生产目标”、“月度安全生产目标”等，而是具体的控制某类风险目标，比如在上述事故案例中，电焊作业有触电风险，应制定目标是“不允许发生电击”和“一旦发生电击事件，不能出现伤亡”。也就是从“运行”和“控制”两个方面建立目标。

（3）管理方案。通俗的讲就是企业的规章制度、操作规程、作业基准、作业方案、作业指导书等。要调查对应目标所采取的安全措施是否已经明确在制度中。对应上述事故案例，就是要检查班组电焊作业有关的规章制度、操作规程是否已经明确“作业结束后须取下焊条”，“每班作业前检查焊机降压保护装置是否正常”。

（4）机构职责、培训和沟通。这三个要素是说明生产活动的管理情况的，以上述事故为例。“机构职责”比如生产作业的管理、监督、焊机的检修、维护等职责是否落实到具体部门和具体人员，以事故为例经调查核实“该电焊工作业场所没有划分责任区，管理职责不明确；该电焊工所在班组的班长日常没有纠正过‘焊条不取下的问题，但类似情况现场经常看到；焊机没有专人定期检查维修等”。“培训”是包括生产管理、监督人员、作业人员、设备检修和维护人员等是否都进行了专业培训，相关人员是否已经清楚职责和掌握管理程序、操作技能等。以事故为例，通过调查得知该班组虽然有相关制度但该电焊工才上岗一个月没有接受相关培训，班长在安排当天施工时也未进行班前安全交底。“沟通”是当出现意外或错误是否建立协调、解决问题的方案，执行是否顺畅等。以事故为例经调查一周前该班组就发现焊机降压保护有问题，经反馈也没有得到解决，但由于生产任务重，问题焊机仍在继续使用，沟通反馈不畅通。

（5）文件和文件控制。比如操作规程是否已经发到班组，操作规程以及上级对生产作业提出的“要求”等都是“文件”，是要落实到书面上的。“文件控制” 在于“文件”的送达程序、文件变更的及时与有效，在一些管理和技术相对复杂的作业“文件控制”更显得重要。比如该起事故焊机功能损坏报修不能及时解决是因为焊机维保责任部门从车间转移到维修专业部门，职能转移的文件没有及时送达到相关人员，导致问题反馈路径错误，延误维修时间。

（6）监测。是对“运行控制”有效性的监视和测量，比如现场的“反三违”监督巡查。在很多企业面临仅有安全管理人员在做安全监督巡查，而生产管理人员尤其是班组长没有很好履行安全监督巡查的责任。而巡查频次、时效性，巡查的内容覆盖性都是属于“监测”的问题。而“监测”应该留有记录，没有记录的“监测”仅能算是“提醒”是没有效果的，因此在体系中与“监测”联系紧密的两个要素是“记录”和“纠正和预防措施”。比如事故调查发现班组长和区域生产管理人员没有安全巡查的记录，不能及时发现和纠正违章行为，不能及时发现焊机隐患进行整改；

（7）纠正和预防措施。当发现违章和安全隐患时立即纠正和整改并想办法预防，不再出现重复性问题。比如当班长发现一台焊机降压保护失灵，但仍在使用中，立即采取了断电措施并对员工进行了教育，同时在焊机电源开关旁边挂一张点检卡片，每天对降压保护进行检查，确认完好以后再使用。我们在进行事故调查时，也要查看是否出现过类似事故、违章或隐患，以前确定的整改措施是否得到贯彻和执行。

3、根本原因

根本原因是导致间接原因的原因。一般认为是指企业的制度缺陷，因此我们要避免事故，首先就是要消除根本原因、其次是消除间接原因从而达到消除直接原因的目标。从这一点看，对事故的原因分析最终要落实到制度上来。

维护体系运行制定整改措施

事故的原因分析清楚了，制定整改措施就不难。原则上每一条间接原因就对应一条整改措施，每一条整改措施最后都要落实到制度的建立和完善上。

3 结束语

事故是企业安全管理状态的客观反映，要做好企业安全管理工作就必须要读懂事故，借助事故的调查、分析、整改，来逐步完善安全管理体系。我们在发现隐患、发现违章时，也可以把隐患和违章当做一起事故来对待，分析体系运行的缺陷，不断的进行安全改善，逐步提高系统安全运行的质量。