浅谈医院医保资金内控管理问题及建议

秦娟

摘要：近年来，随着我国医疗模式的改革和发展，医疗保险制度不断完善，参保人员的比例大幅度提高。在目前医保结算方式下，医院对医保资金的管控日益重要，已经逐渐成为医院内部控制的重要内容。文章就目前医保资金管理中存在的问题进行了分析，并提出了医保资金内控管理的具体建议。

关键词：医保资金；医院内控；建议

一、引言

党的十九大报告中明确提出实施健康中国战略，指明“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。”为了切实提高医疗卫生水平，我国历届政府一直把繁荣医疗卫生事业作为重要工作，不断深化医疗体制改革。随着我国医疗模式的改革和发展，医保政策随之不断完善，医保政策所惠及的范围也越来越广，越来越多的人能够通过各种方式享受到政府的医保福利。对于医院而言，医保人数的增长带来的是医保费用的不断攀升，医保资金管理中存在的问题逐渐变为医院管理工作中的重点。医院对医保资金的有力监管能够有效的化解和防止医院财务和经营风险。医保资金的管控已成为医院内部控制的重要内容。

二、医保资金管理中存在的问题

（一）医保拨付资金项目种类繁杂增大医保账务处理难度

在新农合改为居民医保后，目前根据人口性质医疗保险主要涉及城镇职工和城镇居民两类人群。然而由于参保人员病种不同，医保资金拨付不可避免的涉及多个项目，如：城镇职工人次费、城镇居民人次费、职工生育人次费、居民生育人次费、大病门诊（住院）、工伤门诊（住院）、职工（居民）转外医疗、职工（居民）异地就医等。资金拨付种类繁杂，在一定程度上增加了医院医保账务处理难度。

（二）后付制医院医保垫付资金对医院的资金管理产生较大的影响

根据权责发生制要求，医院通常会在病人接受医疗服务后确认当期医疗收入，但相应的医保垫付资金需等医保审核部门审核认可后方可拨付。有些病种的资金拨付还需要扣除不合理费用和预留10%的保证金，且保证金的拨付一般会在年度终了考核后才予以酌情拨付。加之各拨款项目归口于不同的管理科室，项目审查难易不同导致资金拨付速度快慢不一，这些都给医院的回款速度增加了难度。

（三）医院财务部门与医保办对账机制不够完善

实现医院医保病人实时结算需要医院多个科室参与支持，其中以医院财务部门与医保办的协作最为重要。医保办负责向医保经办机构报送材料，申请垫付资金的拨付，财务部门负责对医保垫付资金账目进行记录和核销。如果双方不能实现有力的沟通，缺乏完善有效的对账机制，随着时间的推移和人员的更迭很可能会导致信息失真，难以保证医保资金回款到位，不能准确及时地反映医院医保垫付资金的综合信息。

（四）缺乏综合性管理人才

医保资金的高效运转需要大量既懂医保审核政策又懂财务分析的管理人员参与。既要保证医保审核时高质量的完成病人出院病历的审核，减少医保不合理费用的发生，降低不合理医保扣款，又要有较强的财务分析、管理、预算和控制能力，从而更好的提高医保资金周转速度，更好的完成医保资金的监管。目前大多数医院缺少这样的综合性管理人才，也缺乏综合人才的专业培养机制，这给医院医保资金管理质量和效率的提升带来了阻力。

三、医保资金内控管理建议

（一）完善医保内控管理体系，建立医保资金预警机制，有效防范医院财务和经营风险

医院患者的医疗费用是指其在医院治疗期间所发生的医药费用的总和，其中包括医疗保险费用、个人自付的费用、部分由用人单位补偿的费用和国家财政补贴的费用。对医保费用的良好控制，不仅有利于减轻国家医保负担，也有利于医院防范财务和经营风险。所以我们要在确保病患接受合理恰当医疗服务的基础上加强对医疗检查及药品费用的管控，要进一步完善医保内部控制体系，对超出正常治疗的医药费用建立预警机制，做到合理分配医保资金，提高资金的使用效率，使更多的患者获得更好的医疗服务。

（二）构建完善的医保资金分析指标体系

医保项目纷繁复杂，医保资金拨付快慢不一，在目前的医保资金管理中，建立完善的分析指标体系，定期分析医保资金往来情况尤为重要。各医院可根据自身具体情况，核算各类医保病人在院期间的医保报销比例、平均费用、次均费用、医院资金亏损比率等财务指标，以15天或者一个月为周期进行同比、环比分析，构建完善的财务分析指标体系。完善的指标体系不仅能更好的分配和使用医保资金，也能为医院的资金管理提供合理的方向。

（三）定期对医保资金进行内部审计和外部审计

内部审计是内部控制完善与否的晴雨表，定期对医保资金实施内部审计，能够确保对医保资金的实时监督，实现自我评价，保证内部控制的有效运行。外部审计通过聘请专业的会计师事务所对医保资金的使用进行客观评价，找出医院医保资金管理中存在的问题与缺陷，能够更好的促进医院医保资金的合理使用。做好医保资金的内部审计和外部审计工作更有利于对医保资金的有效监管。

（四）完善医院信息管理系统

随着医院信息化管理的不断发展，信息化的作用也日益明显。建立完善的医院信息化系统从而高效管控医保资金已经可以实现。各医院可以根据实际情况利用医院信息管理系统（HIS）对在院病人住院期间发生的医疗药品费用进行有效的提示干预，从而更好的规范医院各科室医疗行为。利用医院信息管理系统（HIS）实现医保、财务、医疗、医技等各科室间有序沟通，有效减少信息不对称现象，更好管控医保资金使用。

（五）加强人才培养

任何管理工作都離不开人的参与。医院要加大人才培养力度，投入精力培养大批懂医保审核政策又懂财务分析的综合性管理人员，构建定期专业技能考核机制，真正实现关键岗位人人懂政策，人人会分析，严格把控医保资金使用实现对医保资金的全面监控。

四、结语

综上所述，随着我国医保政策的改革和发展，目前我国医保资金的管理实际操作中仍存在较多的问题。由于不同医院的资金管理存在差异，各个医院对于医保资金管理中存在的问题不尽相同。 各大医院应根据各自的情况给予针对 性的措施，加强院内控制管理，建立健全的财务管理制 度，确保医保资金的有效管理。

参考文献：

[1]吕国强.后付制下医院医保垫付资金管理存在的问题和对策[J].经济师，2015（04）.

[2]张今梅.我国社会医疗保险费用控制研究[J].江西财经大学，2014-06-01.

[3]鲁俊.基于 HIS 的医疗保险药品费用控制预警的开发与实现[J].甘肃科技，2017（07）.

（作者单位：烟台市烟台山医院财务科）