少见且易误诊的子宫内膜异位囊肿

於利刚，邓姗

(1.浙江萧山医院妇科，杭州 311200；2.北京协和医院妇产科，北京 100730)

患者王某，32岁女性，G1P1，因“发现‘卵巢囊肿’6月，经量增多、经期腹痛2月”于2017年12月4日入院。

患者平素月经规律，7/28 d，经量中等偏多，痛经不明显。6个月前患者在单位体检盆腔超声发现左侧“卵巢囊肿”4 cm×2 cm，建议月经后复查；2017年6月28日月经干净后来北京协和医院复查盆腔B超“左附件区见4.5 cm×4.1 cm无回声包块，充满细密点状低回声”，考虑“卵巢内异囊肿？”，同期血CA125为 34.2 U/ml，建议3个月复查。近2个月前患者出现月经量明显增多，经期腹痛，VAS评分4～7分；2017年11月1日(前次月经：2017年10月27日)因左下腹阵发性疼痛，加剧并难忍，来我院急诊。妇科检查：左附件区压痛，可及囊性包块，固定；血常规：WBC 9.42×109/L，HGB 92 g/L，CA125值111.4 U/ml；B超：左卵巢囊肿5.2 cm×5.2 cm×4.0 cm，内膜0.4 cm。考虑可能是卵巢巧克力囊肿破裂，予“头孢美唑针2克Q12h静滴、对症止痛”治疗后症状有缓解，计划择期行腹腔镜囊肿剔除手术。此后门诊随诊过程中，又发生过两次腹痛加剧症状，复查血象无明显升高，予芬必得(布洛芬缓释片)1片Q12h和散结镇痛胶囊口服，腹痛有减轻，但未能完全缓解。

既往史：2014年10月因“活跃期停滞”在外院行剖宫产术，术中发现胎盘部分植入、术中出血1 200 ml，予B-Lynch缝合；2016年6月因“子宫内膜息肉”在我院行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术，术后病理报告“子宫内膜息肉”。

2017年12月8日于全麻下行腹腔镜探查术。术中见：子宫底及上段轮廓大致正常，子宫左侧壁下段外凸肿物突入阔韧带前页，直径6 cm(图1A)；双侧卵巢、左侧输卵管未见明显异常，子宫直肠窝及宫骶韧带未见异常(图1B、C)；于子宫肿物表面切开浆肌层，厚约3～5 mm，内可见一厚壁囊肿，有完整、边界清楚的包膜(图1D)，似有蒂部与子宫左侧壁相连，囊内充满粘稠的巧克力样液体(图1E)。完整剔除囊肿，囊腔创面确切止血，术后恢复平顺。术后病理：(子宫囊肿)子宫内膜异位囊肿(图1F)。

病例警示

一、附件区子宫内膜异位囊肿除最多见卵巢来源外，也需鉴别子宫附属性包块的可能

本例术前一直考虑为卵巢子宫内膜异位囊肿破裂导致的急性腹痛，且结合腹痛症状较重、CA125升高较明显，预测可能合并有深部内异症或子宫腺肌症。术前做了充分的肠道准备，而术中证实为子宫部位的内膜异位囊肿，而附件和盆腔的状态均良好，既无深部内异症，也无明显的粘连。

回顾性分析，本例就卵巢抑或子宫来源的内异症囊肿的鉴别还是有迹可循(表1)。

鉴于子宫部位的内异症囊肿相对罕见，所以术前容易被忽略是可以想象的。另有一种囊性子宫腺肌病也相对少见，容易与之混淆。囊性腺肌病是一种少见类型的子宫腺肌病，表现为子宫腺肌病病灶内充满血液的囊性部分，囊性部分最大径一般超过5 mm[1]。但也有大囊肿性腺肌症病例的报道，尤其是位于浆膜下的囊性包块，也极易误诊为卵巢内异样囊肿。

A：子宫左侧壁可见外凸肿物；B：左侧卵巢未见异常，与肿块不相连；C：右侧附件未见明显异常，子宫直肠窝无封闭；D：切开子宫左侧包块，可见边界清楚的囊肿；E：囊腔内流出巧克力样液体；F：术后病理图像(HE染色，×100)，可见囊腔上皮为单层增殖期子宫内膜，周围是子宫内膜间质，与卵巢巧囊极其相似图1 病例术中所见及术后病理诊断

卵巢的子宫内膜异位囊肿子宫的子宫内膜异位囊肿症状单纯的巧囊痛经不是很重,在围经期破裂时才会有显著的急腹痛症状和体征痛经更为严重且持续时间长B超囊肿呈圆形或椭圆形,囊壁相对薄,囊内有细小的絮状光点,周围可见卵巢组织包块位于子宫肌层,壁较一般的卵巢囊肿厚,且与子宫肌层关系密切或边界不清盆腔MRIT1加权像表现为高信号,T2加权像为中高信号,其边缘为低信号与前者类似,但在部位区分上特点显著,更优于超声药物治疗效果短效避孕药、止痛药物一般有效药物效果欠佳

二、子宫囊肿的鉴别诊断

本身宫体部的囊肿就极少见，可表现为痛经、月经量增多、经期延长等，也可以没有症状，仅影像学提示子宫或者盆腔有囊性占位。鉴别诊断如下：

1.子宫肌瘤囊性变：临床多无痛经、血CA125一般不升高，MRI在透明变性时显示T1、T2低信号，红色变性时T1、T2不规则高信号。囊腔大小不等，其间有结缔组织相隔，数个小囊腔也可融合成大囊腔。

2.囊性子宫腺肌病：子宫腺肌病病灶内充满血液的囊性部分，囊性部分最大径一般超过5 mm[1]；常伴有进行性加重、难以忍受的痛经；B超提示子宫肌层或邻近位置有一低回声或无回声占位；病理表现为囊壁上皮由子宫内膜腺体与间质排列而成，囊壁周围被覆增生的肌层组织。

3.女性梗阻型生殖道畸形：如Robert子宫、残角子宫等。前者是一种罕见的子宫畸形，表现为有一隔将宫腔分为不对称的两部分，其中一侧宫腔与另一侧宫腔和宫颈不相通的盲腔，月经初潮后导致盲腔积血，盲腔内压力增大引起周期性腹痛；残角子宫为一侧副中肾管发育不全形成，与正常宫腔不相通，若内膜有周期性出血，则出现严重痛经。HSG常提示宫腔或者输卵管异常，有时候B超、MRI提示合并泌尿系畸形。盆腔MRI在判断子宫畸形方面有明显的优势[2]，对于特殊病例的鉴别诊断帮助很大。

三、子宫囊肿的发病机制和治疗原则

子宫囊肿的发病机制尚不明确，主要有以下两大观点：(1)先天性疾病：苗勒氏管发育过程中某部分受损，部分苗勒管残留，初潮后在雌激素作用下残留苗勒管上皮周期性出血形成囊腔，囊内压力增加出现痛经；(2)医源性疾病：患者在发病前有不同类型的子宫操作史，病变部位可能与手术操作部位相关，临床表现往往出现在子宫操作后，子宫操作史、创伤可能是诱因[3-4]。本例患者既往有正常的月经和婚育史，只是在剖宫产术中因为轻度的胎盘植入，产后出血做过B-Lynch缝合等操作，此次发现的子宫中下段肌壁间囊肿不除外与之相关。同时不合并明显的腺肌症，笔者认为并非囊性腺肌病。

子宫囊肿的治疗原则应结合不同的病因机制予以处理，还要结合患者的年龄、生育要求、病灶大小以及症状等加以选择。(1)药物治疗：一般效果欠佳，因该疾病引起的疼痛与囊腔内压力增大有关，通常需要手术解除梗阻或切除病灶方能缓解疼痛；(2)手术治疗：根据囊腔的位置可选择腹腔镜或宫腔镜，甚至开腹手术完成。本例患者的病灶位于子宫浆膜下，且有完整包膜，采用腹腔镜下子宫囊肿剥除术是理想的。至于术后是否使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)等药物辅助治疗，主要取决于该囊肿是否为子宫腺肌病的特殊类型[5]。

总之，子宫囊肿临床少见，但病因机制多样且复杂，临床医生对其认识不深，易误诊、漏诊；对合并严重痛经、B超提示包块与子宫肌层边界不清的患者，建议查盆腔MRI，有利于鉴别诊断。手术是目前最为确切的治疗手段。

【参考文献】

[1] 彭超，宋晗，黄艳，等.囊性子宫腺肌病的临床特点及腹腔镜手术治疗[J].中国性科学，2017，26：28-32.

[2] 刘秀，刘海元，史宏晖，等.囊性子宫腺肌病的研究和诊治进展[J].生殖医学杂志，2015，24：873-876.

[3] Koga K，Osuga Y，Hiroi H，et al. Images in reproductive medicine：A case of giant cystic adenomyosis[J].Fertil Steril，2006，85：748-749.

[4] 董娟，徐望明，董兰，等.囊性子宫腺肌病1例病案分析并文献复习[J].中国生育健康杂志，2015，26：373-375.

[5] Cucinella G，Billone V，Pitruzzella I，et al. Adenomyotic cyst in a 25-year-old woman：case report[J].J Minim Invasive Gynecol，2013，20：894-898.