腹腔镜降结肠黏膜下脂肪瘤联合胆囊切除术1例报告

中国人民解放军第二五一医院

贾国洪，张 伟

结肠脂肪瘤是临床罕见的消化道良性肿瘤，术前难以明确诊断，其发病机制尚不明确，可能与炎症刺激致结缔组织变性脂肪沉积有关[1]。国内病理学统计其占结肠病变的比例约1.09/1万[2]。结肠脂肪瘤可发生于结肠各个部位，多见于右半结肠。多数在结肠镜检查中发现，以结肠镜下切除、开腹手术切除为主，腹腔镜黏膜下切除在国内尚未见报道。我科于2016年6月在全腹腔镜下切除降结肠黏膜下脂肪瘤联合胆囊切除1例，术后患者康复快，未发生并发症，效果满意。患者女，67岁，因间断性腹痛2个月，偶有血便就诊。无大便习惯性改变，体重无明显变化。腹部查体阴性，肛门指诊阴性。门诊行结肠镜检查示：结肠息肉，结肠黏膜下肿物。在结肠镜下行结肠息肉切除术，因结肠黏膜下肿物较大，待外科手术切除。入院后进一步行CT检查示：乙状结肠占位，考虑脂肪瘤，约4.5 cm×2.5 cm大(图1)。腹部彩超示：胆囊息肉。肿瘤标志物检查无明显增高项目。血常规正常。经充分术前准备，全麻下行腹腔镜胆囊切除术、结肠探查术。手术过程：胆囊解剖正常，顺利切除。探查结肠，在近脾曲下方降结肠中段肠管显饱满，肠钳沿肠管上下滑动有挡碰感，确定肠腔内肿瘤位置，于肿瘤下缘处用电凝钩纵行切开3 cm切口，显露结肠腔内肿瘤，用肠钳拨挡肿瘤出肠腔，目测肿物约4.0 cm×3.0 cm大，表面光滑，肠黏膜无明显溃烂及出血，肿瘤有明显的长蒂(图2)，确认能完全切除肿瘤并不损伤肠壁肌层的情况下，用切割闭合器在肿瘤蒂部完全切除肿瘤，观察结肠黏膜层闭合完好。结肠壁切口在肠钳的牵拉下，用切割闭合器横行闭合。在结肠闭合口附近结肠旁沟处放置引流管。胆囊及结肠肿瘤用取物袋分次经剑突下切口取出。手触肿瘤柔软，剖开肿瘤，肉眼见切面为黄色的脂肪样组织。术后病理回报：慢性胆囊炎，胆固醇息肉，结肠黏膜下脂肪瘤(图3)。术后预防性应用抗生素3 d，术后12 h下床活动，少量饮水，术后36 h肠蠕动恢复后进少量无渣饮食，5 d后进流食，7 d恢复正常饮食。患者正常大便后，确认无闭合口瘘的情况下，拔除腹腔引流管。切口愈合良好，术后随访4个月，无不良反应。

图1 结肠CT示：乙状结肠占位，考虑脂肪瘤(标示CT值：-81.37HU)

图2 切开结肠显露的肿瘤图3 病理：结肠黏膜下脂肪瘤

讨 论 消化道脂肪瘤占消化道良性肿瘤的4%，且30%～70%发生于大肠[3]。结肠脂肪瘤是大肠良性非上皮性肿瘤,发病年龄以60岁左右为多，男女发病例数无明显差异。患者发病早期多无明显症状、体征表现，通常在有症状表现的情况下被迫行结肠镜检查而发现，此时，脂肪瘤直径在2.0 cm以上。巨大脂肪瘤(>3.0 cm)的症状尤为明显，主要以排便异常为主，如腹泻、便血，可伴有腹痛或肠梗阻症状，少数患者合并肠套叠、肠穿孔与肠坏死[4]。

对于结肠脂肪瘤的分型，多数学者认为根据其生长方式分为四型：(1)腔内型：肿瘤生长于黏膜下与肌层之间，突出于肠腔内，多数有蒂，此型是最常见的类型；(2)腔外型：肿瘤生长于浆膜下层与肌层之间，向肠腔外突出，此型少见；(3)壁间型：罕见，肿瘤生长于肌层，较小，常无临床症状；(4)混合型：肿瘤不局限于肠壁的某一层，可向腔内、外突出。

由于结肠脂肪瘤的临床症状较为局限，使得临床的定性诊断较难，往往在可疑恶性大肠肿瘤的筛查中发现，纤维结肠镜是诊断的重要手段。内镜下多表现为淡黄色球形肿块，活检过程中可表现出“枕垫征”、“帐篷征”、“裸脂征”的典型征象[5]。结肠钡剂造影常显示为边缘清晰、表面光滑的圆形或椭圆形充盈缺损，黏膜下脂肪瘤可表现为“挤压征”的特异表现[6]。CT作为无创性检查，可对胃肠道脂肪瘤作出特异性诊断，是目前最值得推荐的诊断方法。本病例即是在CT下明确诊断。胃肠道脂肪瘤CT主要表现为胃肠壁脂肪密度结节或团块，边界清，密度均匀，CT值一般在-70-120 HU，增强检查病灶强化不明显，而胃肠壁黏膜的强化，能清晰显示脂肪瘤与胃肠壁的关系[7]。且与电子内镜相比，CT能诊断胃肠道任何部位的脂肪瘤，定性、定位准确，可准确显示病灶与黏膜、胃肠壁的关系，对脂肪瘤引起的肠套叠作出明确诊断。此外，MRI检查对结肠脂肪瘤的诊断具有重要意义，由于费用较高，而使其应用受限。腹部B超对结肠脂肪瘤的定性诊断意义不大。而超声内镜检查确诊率高达93.8%[8]，并可明确脂肪瘤的类型。

结肠脂肪瘤应与结肠息肉、结肠癌相鉴别，临床医生应通过多种检查手段综合确定性诊断，以避免不必要的结肠癌根治术，增加患者心理、身体负担。

结肠脂肪瘤的恶变概率较低，对于有临床症状的诊断明确者以手术治疗为主，直径<2 cm的带蒂脂肪瘤可行内镜下切除术，但应严格掌握适应证，避免出血、穿孔等并发症。直径>2 cm的腔内型巨大脂肪瘤及腔外型、壁间型、混合型脂肪瘤，笔者认为应以安全为主，宜采用腹腔镜手术。韩新臣[9]曾尝试巨大带蒂型脂肪瘤行保留部分瘤体的内镜下切除术。随着腹腔镜结肠手术技术的发展，无论肠腔内黏膜下切除抑或肠段切除术均是安全、可行的。与内镜下切除相比，腹腔镜下切除的优点是关闭了黏膜层创面，减少肠瘘并发症的发生。术中应注意避免过度牵拉脂肪瘤，切割闭合蒂部黏膜层时不损伤肌层及浆膜层。

腹腔镜下切除结肠脂肪瘤的关键是定位，如果肿瘤够大或明显的腔外型，定位并不困难。如果定位肿瘤部位困难，术中可联合结肠镜检查。腹腔镜手术中可同时治疗其他脏器病变。

参考文献：

[1] 任黎,许剑民.结肠脂肪瘤11例临床分析[J].中国临床医学,2010,17(6):824-825.

[2] 王洪涛.结肠脂肪瘤15例诊断及治疗[J].医学理论与实践,2011,24(8):922-923.

[3] 黄笛鸣,谢文彪.结肠脂肪瘤诊断与治疗(附2例报告)[J].南华大学学报(医学版),2008,36(1):121-123.

[4] Miloudi N,Hefaiedh R,Khalfallah MT.Giant lipoma of the transverse colon causing colo-colonic intussusceptions[J].J Visc Surg,2012,149(6):421-422.

[5] 李智宇,覃建章,汪建平.结肠脂肪瘤的诊断和治疗[J].中华胃肠外科杂志,2002,5(4):269-271.

[6] Horowitz M,Su YC,Rayner CK,et al.Gastroparesis：prevalence，clinical significance and treatment[J].Can J Gastroenterol,2001,15(12):805-813.

[7] 刘海峰,张东友.MSCT及电子内镜检查诊断胃肠道脂肪瘤价值的分析[J].临床放射学杂志,2014,33(11):1695-1697.

[8] 张轶群,姚礼庆,秦新裕,等.胃肠道脂肪瘤的诊断与治疗[J].中华胃肠外科杂志,2007,10(6):512-514.

[9] 韩新臣.内镜下高频电凝电切摘除结肠脂肪瘤72例分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(22):3352-3353.