PDCA循环法在提高麻醉机使用安全性中的应用

陈亮，王慧宇，郭大为，王倩，金钇圳，谈春荣

首都医科大学附属北京世纪坛医院 医学工程处，北京 100038

引言

麻醉机是能够为病人提供精确的潮气量、呼吸频率、麻醉药浓度等并监测患者各种基础参数的仪器设备，是医院手术室中不可或缺的设备之一[1-2]。一旦麻醉机出现使用安全方面的故障，将会导致手术无法正常开展，因此保证麻醉机的使用安全，使其能够发挥更大的作用，是临床工程师的主要责任，也是一项重要的研究课题。

为了能够保障麻醉机的使用安全，我院医学工程处采取了专人专管的措施，同时结合质量管理工具，应用PDCA循环的方法，对麻醉机的维护数据进行分析，寻找出影响麻醉机使用安全的主要因素，并针对此制定和实施整改计划，从而有效的保障了麻醉机的使用安全，也使医院的医疗设备的管理和维护更加科学、有效和规范[3]。

1 我院麻醉机基本情况调研和分析

我院共有麻醉机22台，涉及3个品牌，7种型号，全部分布在手术室的各个手术间以及麻醉恢复室中。随着医院的不断发展，每年的门诊量和手术量呈现上升的趋势，因此麻醉机的使用率也随之增加。通过对2015年全年及2016年上半年麻醉机维护数据进行统计分析，我们发现，我院麻醉机累计发生故障29次，主要故障现象分为8类。其中潮气量不准问题7次，占故障总次数的24.1%；消耗品问题导致的故障6次，占20.7%；管路漏气问题5次，占17.2%；人为误操作引发的故障5次，占17.2%；备用电池失效问题3次，占10.3%。此5类主要故障累计发生26次，见图1。

2 PDCA循环介绍

PDCA循环又称戴明环，是一种全面的质量管理方法，一般分为4个阶段：① 第一阶段（P），确定方针、目标并制定相关计划；② 第二阶段（D），针对制定的计划进行实践和执行；③ 第三阶段（C），按照质量标准的要求对实践和执行的结果进行检查和总结，找出问题；④ 第四阶段（A），对结果进行处理。这4个阶段紧密连接，环环相扣，共同构成了一个PDCA循环。目前，PCDA循环正逐渐成为提高质量、改善管理的重要方法，近年来，该方法越来越频繁的应用于医疗设备相关领域中[4-6]。本文也将应用PDCA循环的方法来提高麻醉机的使用安全。

图1 麻醉机故障率构成图

3 影响麻醉机使用安全的因素分析

3.1 排列图法

排列图又叫帕累托图或主次因分析图，是用来分析影响质量的因素的关键工具。通过排列图可以直观的体现影响质量的主要因素，理论上认为累计百分比在80%以内的为主要因素，80%～90%之间的为次要因素，在90%以上的为一般因素[7-8]。我们对影响麻醉机的使用安全的因素进行分析，根据麻醉机各故障现象发生的百分比和累计百分比绘制排列图（图2），其中横轴表示麻醉机各类故障现象，左边纵轴表示故障发生的百分比，右边纵轴表示故障的累计百分比。

图2 麻醉机故障现象的排列图

从图2中可以看出，潮气量不准、消耗品问题、管路漏气、人为误操作等4类故障现象发生的累计百分比在25.9%～80%之间，引起这部分故障现象的因素可以被列为主要影响因素；备用电池失效的现象发生的累计百分比在80%～90%之间，引起这部分故障现象的因素可以被列为次要因素；其他4类故障现象发生的累计百分比在90%～100%之间，引起这部分故障现象的因素可以被列为一般因素。依据排列图的二八理论，分析并解决引起麻醉机故障的主要因素，就可以显著降低麻醉机的故障发生率。

3.2 鱼骨图法

鱼骨图又叫石川图或因果图，是一种用来发现问题的根本原因的分析工具，一般是由表示亟需解决的问题的鱼头、表示引起问题的根本因素的鱼主骨以及表示引起根本因素的限制原因的鱼次骨组成。鱼骨图的基本原理为当问题出现时，寻找出引发问题的根本因素，并且区分出引起根本因素的限制因素。对于那些先天的限制因素，探讨是否有可能通过人为努力去进行改进；对于那些因现有条件限制而暂时无法改进的因素，探讨是否有可能通过改进其他因素而进行弥补[9-11]。

我们应用鱼骨图法对影响麻醉机使用安全的因素进行分析，并将各类因素进行综合、分类，以便绘制鱼骨图。首先确定亟需解决的问题，即麻醉机故障率高，以此作为鱼骨图的鱼头。其次，通过与相关人员共同讨论，并结合以往的维修经验及文献资料，罗列出影响麻醉机使用安全的各种因素，如：维护保养制度不到位、相关人员操作不熟练、设置不当、设备使用培训不到位、相关人员流动性较大、责任心不强、消耗品老化、未及时进行维护保养、设备软硬件故障、设备老化问题等。将各种因素进行综合、分类，归纳出其中的根本因素，即制度、人员、设备、消耗品4个方面的因素，并以此作为鱼骨图的鱼主骨。最后，将各种因素归类到根本因素中，作为鱼骨图的鱼次骨，最终形成清晰明了的鱼骨图（图3），为改进提供理论依据。

4 对影响麻醉机使用安全的因素的改进措施和方法

根据排列图的二八理论，分析并解决麻醉机主要故障的影响因素就可以显著降低麻醉机的故障率。通过分析，前文提到的4类麻醉机主要故障中，引起潮气量不准的原因主要有流量传感器老化，麻醉机内部存在漏气等，引起管路漏气的原因主要有人为连接错误，管路老化等，影响因素涉及设备、人员、消耗品等方面。另外两类故障的影响因素较为明确，涉及人员、消耗品等方面。结合鱼骨图的分析，影响麻醉机使用安全的根本因素可以分为制度、人员、设备、消耗品4个方面。因此我们将从上述4个方面分别讨论改进措施和办法。

4.1 制度方面

图3 影响麻醉机使用安全的因素的鱼骨图

制度方面的因素是影响麻醉机使用安全的最根本的因素，没有相关的制度保障，提高麻醉机的使用安全便无从谈起，因此应当重视相关制度的建立。医学工程处作为医院医疗设备的管理部门，应当负责建立和完善相关的制度和规范，包括麻醉机日常维护保养的制度和规范、麻醉机巡检制度、麻醉机质控制度和规范等，以确保麻醉机的使用安全。同时，医学工程处还应负责监督各种制度的实施情况，保证制度能够落到实处。此外，在购买麻醉机时，也应当对厂家提出相应要求，要求厂家提供麻醉机的维修手册以及年度预防性维护计划等，共同为保障麻醉机使用安全做出贡献。

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4.2 人员方面

在影响麻醉机使用安全的根本因素中，人员的因素是其中很重要的因素，因此加强对麻醉机使用相关人员的培训显得十分必要。我院和麻醉机使用相关的人员主要分为3类，操作麻醉机的麻醉师、对麻醉机进行日常保养的手术室护士以及对麻醉机进行定期维护的医学工程处工程师。这3类人群对麻醉机的使用的侧重点不同，因此应该分别进行有针对性的培训。对于麻醉师，主要进行麻醉机常规使用方面的培训，减少误操作或设置错误等人为错误的发生；对于手术室护士，主要进行麻醉机日常保养方面的培训，包括麻醉机的日常清洁、呼吸管路的消毒等规范，减少因日常保养不规范对麻醉机的损伤；而对于医学工程处的工程师，则需要在前两种培训的基础上加入麻醉机常规故障排查和定期维护方面的培训，比如对工程师进行麻醉机流量传感器维护的培训，保证工程师能够及时对流量传感器进行维护，以减少潮气量不准故障的发生。培训应由医学工程处牵头负责组织实施，并且应当建立相应的培训考核机制，通过考核的人员方可操作和对麻醉机进行日常保养，从而减少麻醉科和手术室人员流动对麻醉机使用安全方面的影响，使麻醉机使用安全得到保障。

4.3 设备方面

随着医院手术量的逐年上升，麻醉机的使用率也随之呈现上升趋势，加之我院医学工程处的工程师人员数量有限，因此很难做到对所有麻醉机的定期维护和保养，从而导致部分麻醉机出现故障。针对这种情况，应当制定麻醉机的预防性维护计划，提高工程师的巡检频率，做到及时对麻醉机进行维护和保养，减少其发生故障的次数。同时，结合厂家定期对麻醉机进行质控检测和评价，及时发现麻醉机的潜在问题并及时解决，确保其使用安全。此外，医学工程处还应将每次的巡检及预防性维护报告进行收集、整理和分析，以便总结出不同类型麻醉机的特点和优势，为未来我院麻醉机的配置、更新以及维护方面提供一些参考依据和指导意见。

4.4 消耗品方面

消耗品主要指麻醉机正常工作所需的一些消耗性配件，包括呼吸管路、氧电池、流量传感器、集水杯、备用电池等。随着使用时间的增加，上述消耗性配件会出现老化、失效等现象，影响麻醉机的使用安全。当消耗性配件出现问题，需要更换时，由于我院现有的配件申请和审批流程较为繁琐，也导致了配件更换不及时的情况，加大了麻醉机的使用风险。为此，应当将部分配套的消耗性配件的价格在购买设备时就与厂家确定好，以简化其后续的申请和审批流程，进一步规范配套消耗性配件的供应。同时，由于更换消耗性配件的成本要记入到科室的成本中，且价格较贵，因此会出现科室抵制及时更换消耗性配件的情况，同样加大了麻醉机的使用风险。针对这种情况，我建议医学工程处可以将部分对麻醉机使用安全起到直接作用的消耗性配件（如呼吸管路、流量传感器等）的成本纳入到设备维修成本，不记入科室成本，以便于配件的及时更换，保障设备的使用安全。

通过上述讨论，得到了针对制度、人员、设备、消耗品等4类影响麻醉机使用安全的根本因素的改进措施与方法，我们通过PDCA循环，将上述制定的措施与方法进行实践和执行。在执行了PDCA循环之后，我院麻醉机的月均故障次数由整改前的1.61次下降至整改后的0.67次，下降了58.4%。同时，前文提到的4类麻醉机的主要故障现象均有明显下降（图4），其中消耗品和人为误操作导致的故障基本消除，说明改进的措施和方法取得了一定的成果，使麻醉机的使用安全得到显著提高。我们将不断通过PDCA循环的方法，使麻醉机的使用安全得到螺旋上升式提高。

图4 整改前后麻醉机主要故障次数对比

5 结语

本文通过排列图、鱼骨图等[12-16]方法对影响麻醉机使用安全的因素进行了分析，并提出了相应的改进措施和方法。再通过PDCA循环的方法，持续提高麻醉机的使用安全。也可以应用此方法解决其他医疗设备的相关问题。通过这种科学有效的方法处理和解决问题，不仅能够更加透彻的分析出问题的原因，找到应对方法，还能够提高医学工程处相关人员的分析和解决问题的能力，建立起医疗设备质量控制的理念，重视医疗设备的使用安全。

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