提高基层医院病理科进修医师的教学体会

王慧 崔文丽

【摘要】病理学知识涵盖人体的全身各部，知识点较多，内容丰富，而进修生水平相对较低，如何有效的提高其诊断水平、拓展思路，就成了难点。本文针对上述问题提出相应的策略。

【关键词】进修生 病理 亚专科 一对一带教

【中图分类号】G64 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2018）10-0248-02

新疆医科大学第一附属医院是一家综合性三甲医院，年外检量4万例，每年都会有进修医师5-10名，进行系统化教学培养。在多年为基层单位培养进修生的工作中积累了较为丰富的教学经验。如：系统、全面的讲课，高年资主治医师及以上医师手把手带教、定期考核、培训进修生自学能力、发展亚专科等，获得了较好的教学效果，本文就相关问题进行探讨。

1.病理的疾病种类多样性与复杂性

病理学一直比喻为：“桥梁学科”和“金标准”[1] 。钟南山院士曾说“临床病理水平是衡量国家医疗质量的重要标志”[2]。病理是个形态学科，需要结合大体与镜下观察、必要时还需要免疫组化、分子分型，以及结合各种影像学资料而作出的诊断。病理学知识涵盖人体的全身各部，涉及到各个系统，其信息量巨大。常见部位常见病也很多，需要记忆的知识点如浩瀚的星海，数不清。

疾病形态多样，不是一成不变的，这就需要我们在平时工作中在典型病理中寻找不典型的地方，在不典型疾病中尽可能寻找典型特点[3]。这是很有挑战性的，也是我们日常工作中的一个难点。对于没有把握的疾病，往往需要科内讨论、外间会诊，最后得出一个结论。

病理屬于古老又年轻的学科，发展的很快。新的研究方法不断问世，给病理带来了新的发展。WHO系列丛书也在不断更新，新的诊断理念也在不断更新。例如肾脏，2004版WHO肾肿瘤包括透明细胞肾细胞癌，乳头状肾细胞癌、嫌色肾细胞癌、集合管癌等，2016版WHO肾肿瘤还包括遗传性平滑肌瘤病肾癌综合症相关性肾癌、MiT 家族易位性肾细胞癌、SDH缺陷相关性肾癌、透明细胞乳头状肾细胞癌等[4]。人类对疾病的认识在不断的更新，同时也在纠正以前错误的观点。例如：卵巢浆液性癌分高、中、低分化，现在发现没有实际意义。更正为：卵巢浆液性癌低级别、高级别，二者之间在形态、预后、分子都有很大的差异性[5]。病理发展很快，这要求病理人要不断的学习，做到与时俱进，更新观念。

病理的检查手段已经进入分子水平，例如：乳头状肾细胞癌，基因： 染色体7 and 17获得，Y染色体丢失[4]。这就要求我们形态、免疫组化、分子层面都要分析。但到目前为止，病理诊断仍没有一种或几种可靠的客观指标，尤其是在早期癌的诊断上不同的病理学家之间往往很难有一致的意见。以子宫内膜病变为例，有学者做了相关统计，重复性并不高，即使同一病理学家在不同的时间段诊断结果可能也不一致。这样也给我们病理进修生带来了很大的挑战性，有可能问这个老师，得出一个诊断；问另一个老师，得出一个完全不同的诊断。这需要我们不断总结此类疾病、不断实践，不断认识，不断提高自身水平，尽量避免范错误。

2.进修医师的特点

新疆的基层医疗机构遍布南北疆各地，由于获取病理知识的途径有限，同时受到当地经济水平的制约，进修医师病理专业水平参差不齐。接收的进修医师，有应届毕业生，还有之前从未从事过病理的其他学科专业的学生。进修医师学历、知识层次多样，从事病理专业工作年限不一。普遍英语水平低，看英文书籍较难，获得新技术、新知识的能力有限。

3.进修医师病理培养的策略

针对进修医师自身的特点，科室有针对的建立完善的进修医师方案，希望更好更快的帮助他们。

3.1系统性讲课

进修作为基层单位医师深化理论知识，提高诊断水平的一种非常重要途径。通读《阿克曼外科病理学》、《软组织肿瘤病理学》、《诊断病理学》、《WHO肿瘤分类系列》、《肿瘤组织病理学诊断》等书籍，再熟读指定相关章节。定期举办病理知识的系统讲座。由不同亚专科的老师，结合各亚专科经典的参考书和文献，分别进行临床的系统病理学知识讲解。坚持讲课与实践相结合。每讲完一段专业知识，可以带领学生在多头显微镜下讲解经典病例。通过老师的讲解，使他们尽快熟悉病理的理论知识。

3.2 一对一教学

病理科主任需要指派医德高尚、业务能力较强、认真负责并有一定带教经验的高年资主治医师及以上医师承担带教任务。教师进行一对一辅导，充分了解学生的基本信息、学习基础，制定科学合理的教学计划。采取取材-独立诊断-老师复诊的模式，师生互动教学，交流诊断心得，指导学生正确运用所学病理知识理解疾病的病理特点，使理论与实践更好的结合。业余时间，带教老师针对疑难病例对进修生进行针对性的重点指导和讨论， 使进修生的诊断能得到提升。这样的教学过程，既锻炼了进修生的独立诊断能力，又充分发挥了带教老师的指导作用。

3.3定期考试，提高诊断水平

考试是教学中的一个重要环节。通过考试可以评定学生的学习成绩，也可在一定程度上反映教师的教学情况。每个月定期举行切片考试，不断督促进修生看书、提高诊断水平。以学促考，以考促学。不断考试，不断督促进修生加强诊断水平，从考试中认识自己诊断的薄弱区、不足点。每次考试切片均为近期科室遇到20例不同难易程度的疾病，考试内容侧重于诊断思路，一些疾病的诊断特点、鉴别诊断、免疫组化等。每次考试成绩纳入进修生档案。此档案还包括平时有无迟到、早退，取材、诊断、课堂表现，以及参与各种学术活动、讲座等情况。

3.4培养自学能力

进修生应该充分利用科室现有资源，大量阅片，掌握常见病、多发病的基本病理形态特点。进修生也可以内部交流，从沟通中发现自己的不足。注重培养进修生的诊断思路。例如：小圆细胞恶性肿瘤，阐述其诊断标准、免疫组化、分子特点？答案如：横纹肌肉瘤、淋巴瘤、恶性黑色素瘤、神经母细胞瘤、髓母细胞瘤、原始神经外胚层肿瘤、神经内分泌癌等。进修生们单独思考后由老师总结。不仅可以扩宽他们的诊断思路，还加强了对相应疾病的认识，从而提高他们的诊断水平。

我们病理有很多很好的学习网站，如华夏病理网、91360、医之本等，这些网站都有国内知名专家、国外著名专家的讲坛，里面的视频都很精彩。相信通过听这些讲座，从中汲取宝贵的经验，听取专家的病理诊断分析、诊断、鉴别诊断，每个人都会有很大的进步，不断提高进修生的诊断水平。

3.5培养兴趣

针对基础比较好的进修医师，我们鼓励他发展亚专科。在广泛的阅片以后，还对某亚专科感兴趣，我们科有相应亚专科的老师，可以提供帮助。亚专科一定是以后病理发展的趋势。对于感兴趣的亚专科，一定要下一番功夫，不能有一丝一毫的马虎。这样我们就把有限的时间精力用到关键点上。这样进修生在以后的病理工作中就能做到游刃有余，得心应手。

著名病理学家纪小龙曾经说过，他在参加工作的两年内，看完了科里的10万张切片。病理学是个很复杂的学科，涵盖内容多，没有捷径可走。只有仔细阅片，体会其中的奥妙。

参考文献：

[1]林冬梅.病理诊断是诊断肿瘤的“金标准”[J].抗癌之窗，2015，（4）.1673-5757

[2]孟刚.中国大陆病理行业发展存在的体制性问题及对策探讨[J].临床与实验病理学杂志，2012，（1）.5-6

[3]纪小龙.胃粘膜病理检查中易犯的错误[J].世界华人消化杂志，1993，（3）.35-36

[4]饶秋等，2016版WHO肾脏肿瘤新分类解读[J]中华病理学杂志，2016，（7）.435-441

[5]陈晓端等.卵巢上皮性肿瘤常见病理诊断问题及临床意义[J].实用妇产科杂志2015，（11）.808-810