系统性红斑狼疮病人膝关节置换围手术期研究

周鹏飞 赵永强 王 振 赵 飞 郑 稼

(郑州大学人民医院 郑州 450003)

1 背景

系统性红斑狼疮是免疫性结缔组织病，是一种原因不明的自身免疫性疾病[1], 多发于女性, 男:女比例为1∶7～9。系统性红班狼疮常累及全身多个系统,尽管受这种疾病影响全身多个系统表现出一系列症状，但运动系统的症状是病人最常见症状之一[2]，超过90%的患者被诊断患有关节炎或关节痛，以膝关节，髋关节多见[3]。由于内科治疗的进展 ,SLE 患者的 10 年生存率可高达 90 %[4]。因此在膝关节骨性关节炎的后期阶段，全膝关节置换术(TKA)是明确的治疗考虑，但患者免疫力较低, 是手术的高危人群，本文讨论膝关节骨股骨髁坏死之后继发的膝关节病变行膝关节置换术。

2 处理原则

一般选择在系统性红斑狼疮的稳定期和持续缓解期手术[5],综合考虑 SLE疾病的严重程度，手术紧迫性以及病人的手术意愿。 充分了解患者能否耐受手术, 判断手术是否会促使 SLE复发。

3 术前处理

3.1评估疾病，必要时请风湿科会诊[1]，明确疾病处于稳定期和持续缓解期[5],旨在了解疾病的活动情况并作出准确的治疗决定。 判断疾病活动度的依据有：(1)各种 SLE的临床症状, 尤其是新近出现的症状,均可提示疾病的活动；(2)是否有活动性损伤的表现：面颊部的皮疹，口腔溃疡、髋膝关节红肿疼痛等以及其它免疫损伤如溶血性贫血引起的酱油样尿、血小板减少性紫癜等；(3)有无全身症状如发热、无力、疲倦等；(4)狼疮性肾炎经治疗而持续有肾功能，尿常规检查异常, 应做肾活检进一步确定疾病活动度；(5)实验室检查血清抗双链DNA抗体升高，补体 C3、C4,动态观察曲线，持续处于较低水平提示处于稳定期，若波动明显则提示病情活动, 其他检查血沉、 IL-2受体水平有助判断。

3.2系统性红斑狼疮病人常规完善心脏超声、心电图检查，明确病人有无并发心包炎、心功能不全、心肌炎。本组8例病人1例单膝置换病人并发有心功能不全，待其好转后手术。

3.3完善肝、肾等重要脏器的功能检查，肝肾功能不全者，治疗后再次评估手术风险。

3.4行骨密度测定，8例病人7例处于重度骨质疏松，1例中度，全部给予口服骨化三醇胶丸，碳酸钙D3片，行唑来膦酸针剂应用行抗骨质疏松治疗[9]，病人骨质疏松严重加大假体松动风险，对于病人BMI指数高于30，优先选用胫骨平台延长杆假体。

3.5常规检查其肾上腺皮质功能，查ACTH节律，尿24h皮质醇节律，初步了解肾上腺功能有无抑制及被抑制的程度，应用糖皮质激素的系统性红狼疮病人手术并不增加手术的死亡率，但是长期使用糖皮质激素会通过抑制下丘脑垂体肾上腺轴，使肾上腺皮质变性、分泌激素的功能受损，患者术前术中容易出现急性肾上腺皮质功能衰竭而危及生命。与肾上腺皮质激素使用的时间剂和剂量有关，剂量大持续时间长，激素治疗距开展的手术的时间越近，肾上腺皮质的应激能力受损就越大，但这种损害是可恢复的[6]。随着外源皮质激素去除肾上腺皮质功能逐步得到恢复。目前不少学者主张围手术期行激素补充治疗[7]，但具体用量用法不统一。此次我们如下处理：(1)停用激素1年以上2年以内者，在麻醉开始前给予氢化可的松50～100mg 静脉滴注，术后第1d可不用；(2)停用激素1年以内或间断服用激素者，麻醉前给予氢化可的松100mg 静脉滴注，术后第1d再用氢化可的松 50mg 静脉滴注；(3)1年内使用过大剂量糖皮质激素者，按应用糖皮质激素量转换为氢化可的松量。术中等换算量氢化可的松静脉滴注[8]，术后第1d等换算量氢化可的松静脉滴注，第2d半换算量再用氢化可的松静脉滴注，第3d口服原剂量。

所有8例病人，1例停用2年以上，2例规律口服，5例口服不规律，术中及术后皆未发生肾上腺危像。

3.6纠正贫血，血色素低于90G/L给予输血，同时应用EPO,血小板低输血小板，改善病人营养状态。

3.7预防应用抗生素，系统性红斑狼疮病人的感染加大病人手术的死亡率，病人免疫力低，有植入物，所以术前30min应用抗生素一次预防感染，手术时间超过2h，术中追加一次。

4 术中处理

4.1麻醉管理

系统性红斑患者并发肾脏肝脏等脏器功能不全概率较高, 故术中麻醉保证对脏器灌注相当重要。 应选用对肝肾损害较小及对肾上腺皮质功能影响较弱的麻醉用药, 如有必要可用浅低温部分体外循环[9],以保证肾脏肝脏等重要脏器灌注。 术中可以预先补充胶体含量，术中出血超过800ml，及时输悬浮红细胞， 对于肾上腺皮质功能不全的患者术中应密切观察病人血压，保证病人收缩压不低于100mmHg,如病人出现持续性低血压,可应用氢化考的松 100mg一次， 此举有利于维持血管张力, 减低低血压的发生概率, 能减少手术对系统性红斑狼疮病情活动的影响。

4.2预防感染

SLE患者免疫力低下, 且长期服用激素进一步降低了其抗感染能力。 因而感染是 SLE患者死亡的重要原因[10],故术中应严格执行无菌操作, 减少手术暴露时间,应用抗生素预防感染。选择第 1、2 代头孢菌素类抗生素，过敏者选用克林霉素，持续时间为术后24h，对于体弱、免疫力低下或存在明显感染风险因素的患者，可以给予营养支持，多次复查血常规、血沉、C反应蛋白，并结合膝关节局部情况来观察有无感染。

5 术后处理

5.1术后积极镇痛[8]，术中后关节囊，股骨四头肌周围应用鸡尾酒痛合剂[11],术后常规应用氟比洛芬酯静脉点滴阵痛，病人股四头肌局部疼痛可以局部应用吲哚美辛止痛膏。

5.2术后使用抗生素预防感染1d。术后常规下肢穿戴弹力袜，促进静脉回流、术后12h开始应用低分子肝素抗凝治疗，对于术前口服的抗凝药物患者出院后继续口服。

5.3术后24～36h，记录引流量后去除引流管，引流液常规细菌培养加药敏。

5.4术后积极康复锻炼[9]，指导患者于麻醉清醒后至术后拔管前在床上进行主动股四头肌锻炼，伸膝、直腿抬高等功能锻炼。每次锻炼3min，每天3～4次，拔出引流管复查膝关节正侧位，了解假体位置情况，股四头肌肌力若可使膝关节抬离床面，且无贫血时可使用助行器下床活动，以屈膝抬腿动作行走，循序渐进，逐步抬高膝关节，并加强髋屈伸外展锻炼，踝关节屈伸锻炼，膝关节屈伸锻炼，每日下床活动3～4次。患肢1个月内部分负重，术后2周左右拆线渐渐开始全负重行走功能锻炼。

5.5术后前3d，每天复查血常规，贫血及时输血，每隔3d复查血沉，C放应蛋白。

6 结果

经过手术的膝关节病变的系统性红斑狼疮病人，术后膝关节功能改善明显。对比病人术前，术后3个月时膝关节功能评分对比，用膝关节HSS评分标准，用SPSS统计学软件配对样本t检验分析，P<0.01，病人术前术后膝关节功能差异巨大，有统计学意义，生活质量明显提高。

表1 手术前后膝关节功能HSS评分

手术前后膝关节功能HSS评分(x±s)术前34．7±2．0术后85．7±2．3t值54．9P值<0．01

7 讨论

SLE 属于全身性疾病，因此在术前应准确评估病情，判断病人系统性红斑狼疮处于静止期和持续缓解期，同时请风湿科会诊，详细检查，判断疾患严重程度。TKA属于择期性手术，我们认为必须选在 SLE 的静止期或者持续缓解期施行，术前了解重要脏器功能情况，详细检查，评估病人心、肾脏、肝脏、血液系统情况，正确评估能否耐受手术是极其重要的先决条件，手术优先选择胫骨延长杆假体，手术中麻醉应充分关注病人器官，防止肾上腺危像，术后积极功能锻炼，营养支持治疗，可以取得良好的膝关节置换术后效果，病人生活质量显著改善。

1 Mukherjee S,Culliford D,Arden N,et al.What is the risk of having a total hip or knee replacement for patients with lupus? Lupus,2015,24(2):198～202.

2 Shah U H,Mandl L A,Mertelsmann-Voss C,et al.Systemic lupus erythematosus is not a risk factor for poor outcomes after total hip and total knee arthroplasty.Lupus,2015,24(9):900～908.

3 Issa K,Pierce T P,Scillia A J,et al.Midterm Outcomes Following Total Knee Arthroplasty in Lupus Patients.J Arthroplasty,2016,31(3):655～657.

4 Domsic R T,Lingala B,Krishnan E.Systemic lupus erythematosus,rheumatoid arthritis,and postarthroplasty mortality: a cross-sectional analysis from the nationwide inpatient sample.J Rheumatol,2010,37(7):1467～1472.

5 陈维杰,张鹏,王树叶,等.关于系统性红斑狼疮诊断分型及病情分期的建议.哈尔滨医科大学学报,1998,3:36～38.

6 陈坚吕厚山.系统性红斑狼疮合并晚期股骨头缺血性坏死的人工全髋关节置换术(2例3髋报告).中华骨科杂志,1997,9:16～18.

7 黄立羡,练克俭,郭林新,等.系统性红斑狼疮激素治疗后股骨头坏死行人工全髋关节置换术围手术期处理.临床骨科杂志,2012,15(6):607～9.

8 史占军，赵亮，史哲，等.系统性红斑狼疮合并股骨头坏死全髋关节置换术的围手术期治疗.中华关节外科杂志(电子版),2015,4:463～467.

9 谢小伟,邓立庆,康鹏德,等.系统性红斑狼疮合并股骨头坏死行全髋关节置换术围手术期处理.华西医学,2015,5:865～868.

10 Kim S S,Perino G,Boettner F,et al.Salmonella septic arthritis of the knees in a patient with systemic lupus erythematosus..Lupus,2013,22(7):740～743.

11 侯毅.人工膝关节置换术关节周围混合药物注射的作用评估.山东大学,2012.