关于探讨治疗老年胫腓骨远端骨折应用锁定加压钢板内固定联合胫前减张切口的临床观察

甘 国 勇

(湖北省广水市第二人民医院骨科外一科 广水 432721)

近些年来我国老龄化人口的增多，胫腓骨远端骨折的患者明显增多，发病率也相应增加，主要常见是由于胫腓骨骨折是由跌倒或者低能量损伤引起的骨折，多发生于老年人群[1]。因为解剖关系的因素，胫腓骨远端血运较差，软组织损伤后不容易愈合，同时长时间疲劳、负重等因素可以导致胫腓骨远端骨折。而且，由于老年性疾病的存在，在术后并发症也相应增多，主要是因为患者高龄时手术难度和手术风险较大。目前，在临床上一般首先建议保守治疗，如保守治疗无效时，我们开始给予手术治疗，手术的常用方式为外固定术以及胫前切口内固定治疗，但这些方式会出现皮肤坏死、针道感染及骨折畸形、骨外露等相关并发症的出现，对于患者术后是非常不利于预后[2]。近些年来，骨折内固定技术飞速发展，其中锁定加压钢板(Locking compressionplate，LCP)技术允许骨折部位微动，从而促进早期骨痂形成，同时维持局部血管和间接骨愈合[3]因此，本研究分析探讨老年患者胫腓骨远端骨折胫前减张切口联合 LCP 内固定方式治疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在我院骨科2014 年7 月～2016 年 7 月 110 例老年胫腓骨骨折治疗的患者，按随机分组法，分为对照组55例以及观察组55例。对照组男性 29 例，女性 26 例；年龄 61～82 岁，平均 (71.5±6.9) 岁；诱发原因：跌倒扭伤 10 例，重物砸伤 7 例，坠落伤 16 例，交通事故伤 22 例。观察组男性 30 例，女性 25 例；年龄 62～83 岁，平均 (72.3±6.2) 岁；发病因素：跌倒扭伤 9 例，重物砸伤 8 例，坠落伤 17 例，交通事故伤 21 例。对比两组资料，其差异性无统计学意义 (P>0.05)。

1.2 入选标准

所有患者均签署实验观察知情同意书；所有患者经行X线以及MRI检查并确诊是胫腓骨骨折；所有患者均无手术禁忌症者。排除标准：心功能障碍者、开放性骨折者、严重肝肾功能不全者。

1.3 方法

患者经过X线常规检查后，手术时采用仰卧位并完成连续性硬膜外麻醉，给予对照组患者行LCP内固定手术，在胫腓骨远端的踝尖处往近心端行一个纵向约5cm的切口，用骨膜剥离器慢慢向近端予以剥离，然后慢慢将LCP钢板一点点向前推进，并调整好LCP直到胫骨中央带的位置，调整好CB机后判断断端是否复位正确，并将LCP螺钉固定良好。将3个螺钉稳固在胫腓骨胫侧的近端，4枚螺钉则固定在胫腓骨远端的内踝位。观察组给予胫前减张切口联合LCP的内固定手术治疗，手术方式为：先做一个胫腓骨由内踝尖向近心端的约中段有效的一个可向外延伸的切口，大约3cm左右，使其皮下组织的彻底的分离，特别是皮肤以及浅筋膜组织，然后沿着筋膜组织往内侧分离，并减掉皮瓣进行进一步游离分靠，在患者内侧的3cm的位于肌腱鞘的深处的深筋膜进行皮瓣的分离，用柯氏针给予行骨折断端的复位术，并慢慢达到正常的解剖组织关系的结构，同时固定LCP在内解剖型的基础上给予良好固定。并在适时给予异体骨移植的方式基于骨缺损方面。手术后的6d左右给予进行创面皮片的游离移植，在术后抗感染方面可以给予4d左右，1d后可以拔除引流管。

1.4 患者入选及评价标准

根据在术后治疗采用的美国足踝外科医师协会(AOFAS)对踝关节功能的评价标准[4]，按分级等级分为优、良、可、差4个等级。同时满分100分，优：90～100分；良：75～89分；可：60～74分；差：60分以下。

优良率的计算：(优例数+良例数 )/总例数×100%。

按临床手术疗效的评定观察以下几个要素：住院时间、手术时间、手术时出血的量、骨折愈合的时间、手术后的引流量等。常见的手术之后并发症有螺钉松动断裂，皮缘坏死，切口感染，骨折延迟愈合及骨折术后畸形愈合等。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 手术的临床疗效

术中按以下因素：手术时间、术后引流量以及出血量观察在两组中的对比，其差异无统计学意义 (P>0.05)，观察组的住院及骨折愈合时间明显短于对照组，其差异性有统计学意义 (P<0.05)，见表1。

表1 两组手术疗效对比

组别住院时间(d)术后引流量(min)手术时间(ml)骨折愈合时间(月)术中出血量(ml)对照组(n=55)8．7±2．780．6±13．376．2±6．25．1±0．61109．5±9．7观察组(n=55)3．4±2．478．2±13．774．3±6．43．5±0．51107．4±10．6t值10．8710．9311．57115．1831．074P值<0．05>0．05>0．05<0．05>0．05

2.2 AOFAS评分

通过AOFAS的优良率评分标准来给予两组进行评定观察：观察以96.4%的优良率显著高于对照组的85.5%的优良率评分，其差异性有统计学意义 (P<0.05)，见表 2。

表2 两组AOFAS评分对比例(%)

组别优良可差优良对照组(n=55)36(65．5)11(20．0)5(9．1)3(5．5)47(85．5)观察组(n=55)41(74．5)12(21．8)2(3．6)053(96．4)t值3．960P值<0．05

2.3 手术后并发症的发生

术后我们给予两组观察，观察组中并发症出现的情况，伤口皮缘的坏死有1例，伤口感染的患者有2例，螺钉出现松动以及断裂的患者出现了2例，并发症的发生率9.1%(5/55)；对照组中，有切口感染的患者4例，骨折延迟愈合的患者有2例，骨折术后畸形愈合的有2例，螺钉松动并断裂的有3例，皮肤边缘坏死的患者有2例，其并发症的发生率23.6%(13/55)。在进行两组并发症的发生率给予对比，其差异性有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

一般老年患者因为有相关生理功能的减退，且基础性疾病的存在，如骨质疏松、糖尿病、高血压病、心脏病等疾病，导致肢体皮肤的坏死，骨折延迟愈合，伤口的感染，骨折畸形及关节僵直等并发症，对于患者的围手术期肯定是特别严重的影响[5～6]。传统手术治疗是内固定术，常常需要进行大面积的骨膜剥离，骨折断端容易出现血供循环障碍，外固定架虽然创伤小，操作简单，但是也可能会出现针道感染，骨折不稳等相关并发症的存在[7]。近年来，骨折内固定术的发展越来越成熟，其手术方式也越来越多，常用的有利于骨折断端血循环及促骨质生长的影响，应用胫前减张切口术可以有效的提高手术整体之效果，并且避免骨完整性破坏，还有利于将皮瓣有效推移。促进预后的发展[8]。LCP内固定的治疗不但能完整的保护骨膜，而且又不会导致其血运阻碍和软组织的破坏，对于患者的愈合是有利的。

在本研究中，手术中的丢失血量、住院的时间及手术时间的比较，明显可以看出，差异无统计学意义(P>0.05)。在老年患者骨折愈合的时间明显是小于内固定组的时间，其差异性具有统计学意义(P<0.05)。一般来说，最为常见的就是胫腓骨远端骨折，常常呈现出粉碎性骨折并在复位时时常有骨缺损的情况发生[9]。现采用胫前减张切口联合 LCP 术对骨折端的血供影响较小，且术中对骨缺损处行骨折间隙植骨，进而促进骨折愈合，并在住院时间上有明显缩短[10]。

本文中，对照组的术后恢复情况较差，主要体现在骨折愈合及骨折畸形等方面较多。所以，这些足以说明胫前减张切口联合 LCP 内固定术治疗骨折愈合延迟、骨折畸形愈合的情况有显著的减少和发生，这与詹鹏[11]结果相符。结上所述，老年病人胫腓骨远端骨折行胫前减张切口联合LCP 内固定治疗效果十分显著，对于患者术后并发症以及关节功能恢复的康复时间显著缩短，并能在生存质量上得以明显的提高，以至于获得更多的临床应用。

1 Zhang Y, Zhuang Y, Wang B, et al. Single-incision approach improves wound healing and bone union for treating mid-to-lower segment of tibiofibular fracture. Int J Clin Exp Med,2015,8(3):4269～4274.

2 余洋,陈伟凯,崔伟,等.微创弹性髓内钉结合外固定支架治疗粉碎性闭合胫腓骨干骨折.中国骨伤,2015,28(5),412～416.

3 Matuszewski PE, Dombroski D, Lawrence JT, et al. Prospective intraoperative syndesmotic evaluation during ankle fracture fixation: stress external rotation versus lateral fibular stress . J Orthop Trauma,2015,29(4):e157～160.

4 史瑞明,冯世庆.腓骨内固定修复胫骨干远端 1/3 骨折:可明显改善胫骨外翻畸形及踝关节功能. 中国组织工程研究,2015,19(31):5004～5010.

5 黄海,张喜才,史伯玮,等.胫前减张切口结合锁定加压钢板治疗老年胫腓骨远端骨折的病例对照研究.中国骨伤,2014,27(6):453～457.

6 刘剑军,闵智熔,谢静波,等.微创内固定技术与切开复位内固定治疗胫骨远端骨折的效果比较.中国医学创新,2015,12(28):32～34.

7 王本海,林松庆,陈金水,等.前外侧单切口在手术治疗胫腓骨中下段骨折的应用. 实用骨科杂志,2016,22(8):752～755.

8 Huang H, Zhang XC, Shi BW, et al. Tension reduced incision through anterior tibial approach combined with locking compression plate fixation for treatment of elderly patients with distal tibiofibular fractures . China Journal of Orthopaedics and Traumatology,2014,27(6):453～457.

9 Rasi AM, Kazemian G, Omidian MM, et al. Syndesmotic Malreduction after Ankle ORIF; Is Radiography Sufficient? Arch Bone Jt Surg,2013,1(2):98～102.

10 Kortekangas TH, Pakarinen HJ, Savola O, et al. Syndesmotic fixation in supination-external rotation ankle fractures: a prospective randomized study. Foot Ankle Int, 2014, 35(10): 988～995.

11 詹鹏,张宇.胫骨骨折交锁髓内钉内固定术并发症探讨.中外医学研究,2015,13(29):38～40.