上颌后牙缺失患者上颌窦底壁骨分嵴的CBCT研究*

刘程辉 张雪梅 马 攀

上颌后牙缺失后，由于缺乏咀嚼压力刺激及呼吸产生的负压，常发生上颌窦气化、牙槽嵴萎缩，进而导致上颌后牙区骨垂直高度不足[1]。垂直骨量的不足是我们进行上颌后牙区种植的常见困难，临床上常使用上颌窦底提升术来增加垂直骨高度。但是上颌窦底骨分嵴的发生提高了术中窦底粘膜穿孔的几率，明显增加了手术的风险和难度[2，3]本研究通过CBCT(Cone Beam CT)观察上颌后牙缺失患者上颌窦底壁骨分嵴的发生率、分布、走向及高度，并对结果进行统计分析，为临床上降低上颌窦底提升术的并发症提供参考。

1.材料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月—2016年12月就诊于首都医科大学附属北京口腔医院种植中心的上颌后牙区缺失，并拍摄CBCT的患者.纳入标准：1)患者年龄大于18岁；2)上颌窦区无外伤及肿瘤史；3)CBCT扫描影像清晰。

1.2 设备及软件 扫描设备为KAVO锥形束CT拍摄系统，图像测量工具为eXamVision(卡瓦公司，德国)软件自带的数字测量工具。

1.3 数据采集 患者体位：颏部处于颏托正中，头颅正中矢状面垂直于地面，鼻翼－耳屏连线平行于地面。扫描参数为：管电流5mA，管电压120k Vp，扫描时间14s，曝光时间2-6s，层厚0.3mm。测量项目由同一名医生完成，每个项目均测量两次，间隔两周进行，对两次测量数据采取配对t检验，显示差异无统计学意义(P＞0.05)，取两次测量均值作为最终结果。

1.4 研究内容 检测上颌窦底壁骨分嵴的发生率、分布、方向及高度。

将上颌窦底壁在矢状面上前后之间的距离平分成三等份：前部、中部和后部。首先根据CBCT重建三维图像观察骨分嵴是否存在，然后分别在冠状面和矢状面上记录骨分嵴的方向并测量其高度，高度的测量方法为测量上颌窦基底部至骨分嵴最高点的距离。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，率的比较采用卡方检验，均数之间比较采用方差分析，p＜0.05为差异具有显著性。

2.结果

172例患者中，上颌窦底骨分嵴43例(25.0%)。其中，男性23例，女性20例；青年患者(＜40岁)13例，中年患者(40-60岁)21例，老年患者(＞60岁)9例。21例患者位于左侧上颌窦，19例位于右侧上颌窦，3例双侧上颌窦均有分布。210个上颌窦中，46个上颌窦存在骨分嵴，发生率为21.9%。上颌窦骨分嵴主要出现于上颌窦中部，占62.5%(30/48)；其次是前部，占20.8%(10/48)，后部占16.7%(8/48)。同一上颌窦底两个分嵴者2例。骨分嵴的发生率与性别、年龄无明显相关性(表1，表2)。骨分嵴的平均高度为(5.44±2.39)mm。骨分嵴方向为颊腭向42个(87.5%)，近远中向6个(12.5%)。

表1 上颌窦骨分嵴的发生率(%)

表2 上颌窦骨分嵴与性别、年龄的关系

表3 上颌窦骨分嵴的位置分布

图1 冠状位示近远中向骨分嵴

图2 矢状位示颊舌向骨分嵴

3.讨论

上颌窦底壁骨分嵴，是上颌窦底壁的骨密质突起，Underwood[4]于1910年首次对该解剖结构进行了研究。典型的上颌窦底壁骨分嵴形态类似倒置的哥特式弓形，从下壁经过侧壁到达顶端，将上颌窦分为两个或多个窦腔，其上方的血供也可增加骨的形成速度[5，6]。Koymen研究发现，骨分嵴通常为棘状、锯齿状或隆起状，表面覆盖较薄的窦黏膜[7]。Beretta等[8]研究了尸体的上颌窦结构，提出窦底骨分嵴的形成与牙齿的发育及萌出相关；Vinter等[9]提出了继发性骨分嵴理论：他们认为继发性骨分嵴可能是牙齿缺失后牙槽骨出现不规则吸收的结果。

关于上颌窦底分嵴发生率的研究，不同学者由于研究对象的不同，研究结果出现一些差异。Underw ood[4]以患者为研究对象，测量的骨分嵴的发生率为66.7%;以上颌窦为研究对象，测量的骨分嵴的发生率为33.3%。Velasquez-Plata等研究得出的发生率分别为32.7%和24%[10]；Kim等得出的发生率分别为38%和26.5%[11]；Gonzalez-Santana等得出的发生率分别为36.7%和25%[12]。笔者认为以上颌窦为研究对象进行统计，更能直观的反映单个上颌窦底骨分嵴的发生几率，更有临床指导意义。本研究以上颌窦为研究对象，得出的骨分嵴的发生率约为 21.9%，与 Velasquez-Plata[10]、Gonzalez-Santana[12]的研究结果比较接近。Kasabah等报道的数值为35.3%[13],高于本研究结果，分析原因可能与研究方法的不同及种族的差异有关。

以往学者对上颌窦底骨分嵴发生率与性别、年龄的相关性进行了研究。Orhan等[14]通过研究儿童组和成人组的CBCT影像发现：两组骨分嵴的发生率无明显差异；Gosau通过尸检研究认为骨分嵴的发生率与性别、年龄无明显相关[15]。与本研究结果基本一致。

UIm等认为高度大于2.5mm的骨分嵴的才具有临床意义[16]，目前大多数学者都认同这种观点。Underw ood测量骨分嵴的平均高度为6.4-12.7mm之间[4]。Gonzalez-Santana等报道骨分嵴的平均高度为2.5-6mm之间[13]。Gosau等[17]在尸体上测量的上颌窦底骨分嵴平均高度为5.4mm，Pommer等[18]报告骨分嵴平均高度为7.5mm，本研究检测的骨分嵴高度为(5.44±2.39)mm，与上述研究结果比较接近。

上颌窦底骨分嵴在上颌窦底壁的位置较复杂，研究者依据不同的方法将上颌窦底分为前部、中部、后部三部分。李洲等[19]将上颌窦近中至第二双尖牙之间划分为前部，第二双尖牙远中至第二磨牙之间为中部，第二磨牙远中至上颌窦的远中为后部，他们认为骨分嵴在中部的发生率最高。Velasquez-Plata等认为[10]：前部为第二双尖牙牙根的近中至远中；中部为第二双尖牙远中至第二磨牙牙根之间；后部为第二磨牙牙根远中区域，他的研究发现骨分嵴的位置常见于中部。Gonzalez-Santana等[12]把上颌窦底壁在矢状面上前后间距均分成三等份：前部、中部和后部，骨分嵴最常见位于中部。笔者认为，以上颌后牙缺失患者为研究对象，Gonzalez-Santana的分类方法可操作性更好，能提高测量结果的准确性，因而采用他的分类方法进行测量，研究结果与其基本一致。

Pommer等[20]研究发现骨分嵴方向分为颊腭向(87.6%)、近远中向(11.1%)、水平向(1.3%)。本研究结果显示：颊腭向为42个(87.5%)，近远中向为6个(12.5%)，未检测到水平向的骨分嵴，原因可能与样本量过小有关。研究结果提示，上颌窦底分嵴分布方向大部分为颊腭向，近远中向和水平方向的发生率较少。我们在行上颌窦底提升手术时，如果骨分嵴方向为颊腭向，可以采用分嵴两侧分别侧壁开窗的方法，剥离分嵴两侧的窦底黏膜后进行提升，或者是剥离分嵴两侧粘膜后将分嵴离断，再行提升手术；如果骨分嵴为近远中向，这时需要我们判研种植体植入位点能否避让分嵴，如果不能避让，则需要进一步分析植入位点是位于骨分嵴的外侧还是内侧，如果位于分嵴的外侧，可以考虑侧壁开窗术；如果位于分嵴的内侧，此时需要再次判研能否进行上颌窦底内提升术。

综上所述，上颌窦底壁骨分嵴的出现会增加上颌窦底提升术中窦粘膜穿孔以及术后感染的风险，因此术前应该拍摄CBCT仔细观察上颌窦的解剖形态，有无上颌窦底壁骨分嵴及其位置、方向、高度等，制定完善的手术方案，减少术中术后并发症，提高种植的成功率。

[1] Kaufman E.Maxillary sinus elevation surgery：an overview[J].JEsthet Restor Dent,2003,15(5)：272-282

[2]Seoane J,López-Nio J,García-Caballero L,et al.Membrane perforation in sinus floor elevation-piezoelectric deviceversus conventional rotary instruments for osteotomy：an experimental study[J].Clin Implant Dent R elat R es,2013,15(6)：867-873

[3] Wallace SS,Mazor Z,Froum SJ,et al.Schneiderian membrane perforation rate during sinus elevation using piezosurgery：clinical results of 100 consecutive cases[J].Int JPeriodontics R estorative Dent，2007，27(5)：413－419

[4] Underwood AS.An inquiry into the anatomy and pathology of the maxilhry sinus[J].J Anat Physiol,1910， 44(Pt 4)：354-369

[5]Krennmair G,Ulm C,Lugmayr H,et al.Theincidence,location,and height of maxillary sinus sept in the edentulous and dentate maxilla[J].J Oral Maxillofac Surg,1999,57(6)：667-671，671-672

[6] Betts NJ,Miloro M.Modification of the sinus lift procedure for septa in the maxillary antrum[J].JOral Maxillofac Surg,1994,52(3)：332-333

[7] Koymen R,Gocmen-Mas N,Karacayli U,et al.Anatomic evaluation of maxillary sinus septa：surgery and radiology[J].Clin Anat,2009,22(5)：563-570

[8]Beretta M,CicciùM,Bramanti E,et al.Schneider membrane elevation in presence of sinus septa：anatomic features and surgical management[J].Int JDent,2012,2012：261905

[9]Vinter I,Krmpotic′-Nemanic′J,Hat J,et al.Doesthealveolar processof themaxilla alw ays disappear after tooth loss[J].Laryngorhinootologie,1993,72(12)：605-607

[10]Velasquez-Plata D,Hovey LR,Peach CC,et al.Maxillary sinus septa：a 3-dimensional computerized tomographic scan analysis.Int J Oral Maxillofac Implants.2002 Nov-Dec,17(6)：854-860

[11]Kim MJ,Jung UW,et al.Maxillary sinus septa：Prevalence,height,location,and morphology.A reformatted computed tomography scan analysis.J Periodontol.2006 May,77(5)：903-908

[12]Gonzalez-Santana H,pe.arrocha-Diago M,Guarinos-Carbo J,et al.A study of thesepta in the maxillary sinuses and the subantral alveolar processes in 30 patients.J Oral Implantol.2007,33(6)：340-343

[13]Kasabah S,Slezak R,Sim nek A,et al.Evaluation of the accuracy of panoramic radiographin the definition of maxillary sinussepta.Acta Medica(Hradec Kralove),2002,45(4)：173-175

[14]Orhan K,Kusakci Seker B,Aksoy S,et al.Cone beam CT evaluation of maxillary sinus septa prevalence,height,location and morphology in children and an adult population[J].Med Princ Pract,2013,22(1)：47-53

[15]Gosau M,Rink D,Driemel O,et al.Maxillary sinus anatomy：a cadaveric study w ith clinical implications[J].Anat Rec(Hoboken),2009,292(3)：352-354

[16]UIm CW,Solar P,Krennmair G,et al.Incidence and suggested surgical management of septa in sinus lift procedures.Int J Oral Maxillofac Implants.1995 Jul-Aug,10(4)：462-465

[17]Gosau M,R ink D,Driemel O,et al.Maxillary Sinus Anatomy：A Cadaveric Study With Clinical Implications[J].Anat R ec(Hoboken)，2009，292(3)：352-354

[18]Pommer B,Ulm C,Lorenzoni M,et al.Prevalence,location and morphology of maxillary sinus septa：systematic review and meta-analysis[J].JClin Periodontol，2012，39(8)：769-773

[19]李 洲，法永红，王亚峰，等.基于锥形束CT对上颌窦分隔分布的影像学研究[J].口腔颌面修复学杂志,2014,15(3)：163-168

[20]Pommer B,Ulm C,Lorenzoni M,et al.Prevalence,location and morphology of maxillary sinus septa：systematic review and meta-analysis[J].JClin Periodontol，2012，39(8)：769-773