非酒精性脂肪性肝病与心脏左室结构和功能变化相关性的临床研究

张世荣， 陈志惠， 孙文静， 文良志， 刘凯军， 郭 严， 魏艳玲， 王 斌， 顾小红， 陈东风

陆军军医大学大坪医院野战外科研究所 1.消化内科；2.健康管理科，重庆 400042

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是指除外酒精和其他明确的肝损伤因素所致的、以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。随着肥胖、糖尿病等代谢性疾病的高发，NAFLD的患病率逐渐上升，并成为全球性的公共卫生问题。欧美等发达国家和地区NAFLD的患病率为30%左右，成为慢性肝病的首要原因[1]，我国不同省市普通人群的NAFLD患病率为6.3%～27.3%[2-5]。有研究[6]表明，心血管疾病是NAFLD患者死亡的主要原因。目前国内外研究NAFLD与冠状动脉性心脏病关系的较多[7-8]，仅有少量文献研究NAFLD与左室舒张功能、心律失常的关系。本文拟探讨NAFLD与心脏左室结构和功能变化的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2016年12月至2017年6月在陆军军医大学大坪医院体检中心进行健康体检的人群，纳入标准：(1)年龄18～60岁；(2)无饮酒史或饮酒折合乙醇量<140 g/周(女性，<70 g/周)；(3)无病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等肝脏特定疾病；(4)无肝衰竭、肝硬化、肝癌等终末期肝病；(5)无冠心病、风湿性心脏病等心脏疾病；(6)无心脏、肝脏外科手术史；(7)无慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病。根据肝脏B超将其分为NAFLD组和对照组。NAFLD诊断采用《2010年中华医学会非酒精性肝病诊疗指南》[9]中的诊断标准。

1.2方法

1.2.1 问卷调查：详细记录其一般情况，包括性别、年龄、身高、体质量、是否吸烟、是否患有高血压、是否患有糖尿病、是否饮酒及饮酒量，是否患有乙肝、丙肝，是否患有冠心病、风湿性心脏病、肿瘤等。

1.2.2 检测指标：体检者均空腹8～10 h，待血液检测结果回示后详细记录其空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)、尿酸。

1.2.3 心脏彩超：心脏彩超检查由我院体检中心高年资超声医师完成，心脏彩超型号为GE vivid7，探头频率4 MHz，主要记录其左室舒张末期直径(left ventricular end-diastolic diameter, LVED)、室间隔厚度(interventricular septal thickness, IVS)、左室后壁厚度(posterior wall thickness, PWT)、射血分数(ejection fraction, EF)、二尖瓣口血流频谱中E峰值、A峰值，并计算其左室质量指数(left ventricular mass index, LVMI)和相对室壁厚度(relative wall thickness, RWT)。其中左室质量(left ventricular mass, LVM)采用dervereux校正公式[10]：0.8×(1.04×[(IVS+LVED+PWT)3-(LVED)3)]+0.6，体表面积(body surface area, BSA)采用Stevenson公式[11]：0.0061×H+0.0128×W-0.1529(H表示身高，单位：cm；W表示体质量，单位：kg)。LVMI=LVM/BSA；RWT[12]=(2×PWT)/LVED，其中LVMI：女>95 g/m2，男>115 g/m2为左室肥厚；RWT：>0.42[13]为RWT增大。以E/A值衡量左室舒张功能，当E/A值<1时，即认为患者的左室舒张功能受限。

2 结果

2.1两组患者基本资料比较在本项研究中，共纳入482例，男261例，女221例，其中NAFLD组223例，对照组259例。NAFLD组中男性比例、吸烟者比例、高血压病和糖尿病者比例均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。NAFLD组BMI、收缩压、舒张压、FPG、TC、TG、LDL、AST、ALT、尿酸值显著高于对照组(P<0.05)，HDL显著低于对照组(P<0.05)(见表1)。

表1 NAFLD组与对照组基本情况及实验室检查比较Tab 1 The basic characteristics and laboratory examination between NAFLD group and control group

注：*：采用非参数Mann-WhitneyU秩和检验。

2.2两组心脏LVED、IVS、PWT、LVMI、RWT、EF、E/A值比较反映心脏左室结构的指标LVMI、RWT，NAFLD组显著高于对照组(P<0.05)，反映左室舒张功能的E/A值,NAFLD组显著低于对照组(P<0.05)，但EF值两组之间差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

2.3LVMI增大、RWT增大、左室舒张功能受限与NAFLD的相关性采用单因素Logistic回归分析其相关性发现，NAFLD与RWT增大、左室舒张功能受限显著相关(P<0.05)；采用多因素Logistic回归分析，在校正性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、BMI等因素后，NAFLD与RWT增大、左室舒张功能受限仍显著相关(P<0.05)(见表3)。

表2 NAFLD组与对照组心脏左室结构和功能的比较Tab 2 Comparison of the structural and functional of left ventricle between NAFLD group and control group

注：*：采用非参数Mann-WhitneyU秩和检验。

3 讨论

近年来研究[14-15]表明，NAFLD是一种多系统性损伤疾病，不仅与2型糖尿病、慢性肾病、心血管疾病相关，且与睡眠呼吸暂停综合征、结直肠癌、骨质疏松、多囊卵巢综合征显著相关。本研究比较了NAFLD组与对照组心脏LVMI、RWT，发现NAFLD组LVMI、RWT显著高于对照组，提示NAFLD患者可能出现心脏左室结构的变化，主要表现为左室肥厚，这与HALLSWORTH等[16]运用高分辨率的心脏MRI发现，NAFLD患者主要表现为向心性肥厚、舒张期与收缩期左室壁厚度增加、纵向缩短减少、偏心率显著升高结果一致。左室肥厚一方面可降低冠脉储备，更容易发生心肌缺血；另一方面可对心脏功能产生明显影响，早期表现为左室顺应性下降，舒张功能减退，晚期则会出现收缩功能下降，甚至出现心力衰竭。

本研究还发现,NAFLD组E/A值显著低于对照组，提示NAFLD患者可能更易出现左室舒张功能受限，与HALLSWORTH等[16]发现NAFLD患者E/A值降低，左室整体收缩期应变及圆周收缩期应变性升高，心肌扭转角度增加，心肌顺应性下降结论一致。这可能与本研究发现的NAFLD患者可以出现左室肥厚有关。左室肥厚可导致舒张功能受限，且心功能受损的早期表现也主要为舒张功能受限，随着疾病的进展逐渐出现心力衰竭。DHINGRA等[17]在一项共计3 544名参与者的大型队列研究随访24年发现，GGT越高，发生心力衰竭风险越高，并能够预测发生心力衰竭的风险。本研究同时还发现，NAFLD组与对照组EF比较，差异无统计学意义，可能与NAFLD的病程及严重程度相关。韩国一项大型的横断面研究表明，心脏形态学改变和舒张功能改变与NAFLD明显相关，且与其严重程度呈正比[18]。本研究采用单因素Logistic回归，发现NAFLD与RWT增大、左室舒张功能受限显著相关；采用多因素Logistic回归，校正性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病等因素后，RWT增大、左室舒张功能受限与NAFLD仍显著相关。

表3 NAFLD与LVMI增大、RWT增大、左室舒张功能受限的关系Tab 3 The correlation of the increase of LVWI or RWT, left ventricular diastolic dysfunction with NAFLD

目前相关研究表明，NAFLD可能影响心脏的结构和功能，其具体机制尚不明确，主要包括以下几方面：内皮功能失调[19]、炎症和细胞因子[20]、肝细胞因子、微泡和外泌体的作用[21-23]、心外膜下脂肪组织增多[12]等。为了减少NAFLD对心脏结构和功能的影响，临床上应早期对NAFLD患者进行干预和治疗。目前治疗NAFLD同时也可改善心脏的药物主要包括以下几类[24-25]：(1)抗氧化剂：维生素E、甜菜碱等；(2)降血脂药物：ω-3多不饱和脂肪酸、降胆固醇药物、PPARα抑制剂,此外还有益生菌[26]等。上述药物能改善NAFLD也可能对心脏有一定的保护性，但缺乏临床多中心随机对照研究，难以为临床提供高质量的循证依据，为此需要进一步深入研究。

本研究发现，NAFLD与RWT增大及左室舒张功能受限显著相关，提示NAFLD患者可能存在亚临床心脏损伤，对其进行心脏结构和功能的动态评估，适时进行早期干预，可能对NAFLD患者有重要临床价值，值得进一步深入研究。

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