系统化认知干预辅以情境模拟演练对脑卒中患者的临床成效*

吴婕 奚广军 居海艳

(南京医科大学附属无锡人民医院神经内科，江苏 无锡 214023)

脑卒中是临床常见病及多发病，患者机体的躯体功能以及言语交流水平产生一定程度的影响，造成患者出现不良情绪的概率较高[1]。大多数患者对出院后的自我照护理念仍存在一定的认知缺陷，导致其对医嘱的执行力度不强，不利于病情最终的预后及转归[2-3]。因此，帮助患者构建系统及完备的认知理念体系，使患者能从容地面对出院后的日常生活，并能减轻其不良情绪，且能提高自我照护水平，避免不良事件的发生[4]。有学者提出了系统化认知干预辅以情境模拟演练模式，该模式是患者住院与出院时期之间的有效过渡措施，旨在借助护士对患者开展全方位的护理服务，帮助患者以平和的心态以系统、完备的认知体系，从容地面对后期的自我照护[5-6]。但系统化认知干预辅以情境模拟演练模式属于新型的护理方案，其在国内尚未推广，笔者拟设计本次随机、对照研究，旨在进一步剖析将该项新型的护理模式应用于脑卒中患者，对其所产生的临床效益。现将结果报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院神经内科于2015年8月～2016年10月收治的88例脑卒中患者，其中男性48例，女性40例，年龄为39～72岁，平均年龄为(57.2±5.3)岁。所有来院就诊患者均经颅脑磁共振和CT扫描检查，再结合其症状体征，确诊为脑卒中，诊断依据参照人卫第7版《外科学》教程中关于该病的诊断标准。纳入标准：患者无其他心脏、肝脏、肾脏等重要躯体脏器疾患；无自身免疫系统疾患；无溶凝血功能障碍；无先天性自理能力障碍；患者病情稳定，具有正常的听力水平，且能配合问卷调查的执行；对本次调研内容熟识并签订同意书。以随机数字表作为分组依据，将纳入对象划分为研究组和对照组，每组各44例。两组在性别、年龄、病种类别以及发病部位等方比较差异无明显统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2.1 对照组 本组患者实施传统的护理照护，责任护士向患者介绍脑卒中发病机制、治疗措施以及自我护理要点；遵照医嘱，对患者的躯体症状开展相应的照护措施；为患者做好基本的心理护理；向患者介绍药物的基本药理机制以及不良反应。

1.2.2 研究组 本组患者在对照组基础上引入系统化认知干预辅以情境模拟演练。①系统化认知干预：责任护士将患者及其家属组建成一个结对小组，为其共同开展健康知识干预。在宣教前，责任护士为患者及其家属各发放一本记事本以及一根黑笔，预先告知双方要仔细听取本堂课重要知识点，并将其记录在册，由双方相互予以阐述。护士采取口语化交流为主导方式，结合多媒体视频及手绘动画的方法，向双方介绍脑卒中基本的日常照护理念以及照护措施，在交流中始终注意与双方的眼神交流，若从其眼神中读懂双方所存在的困顿神情时，则将相应部分的内容予以重新阐述，借此强化患者对相关知识内容的理解能力。责任护士的宣教时间控制在30min，待宣教结束后，护士则要求患者及家属就本堂课的相关知识点进行相互阐述，每人时间控制在5min，此时，则用手机录制下双方的交流视频，供其课后反复学习和重温。一方在向另一方阐述的过程中，另一方则安静地聆听，并从中挖掘出对方所遗漏的知识点以及认知有误的知识点，借此提高其对相关内容的认知力度。待双方均阐述完毕后，护士则结合双方的记事本予以必要的认知纠正，并向其阐述相应的知识点。要求双方于晚上入睡前30min，患者及家属将拷贝的视频予以温习及回顾，双方再次以5min的时间互相向对方予以阐述，按照同样的方法，双方相互再次予以认知纠正及知识点巩固。②情境模拟演练：护士按照患者出院后可能会遇到的相关生活事件，提出相关情境，比如，可以采取如下的方式予以阐述：现在，你突然感觉自己的头部发晕，有些阵阵头痛，你此刻会想到哪些问题呢？你又会采取何种方法予以处理呢？请你闭上眼睛，将自己全身心地置入该情境中，感受着这个情景给自己情感所带来的感触。给患者5min的时间予以考虑，让其结合自己所掌握的知识进行全方位的思考，待思考完毕后，要求患者将自己应对这件事情的想法予以逐一表述。护士则耐心地倾听，根据其回答的内容，剖析患者对相关知识点的掌握程度。待患者予以阐述后，护士则指出患者所存在的不恰当认知，并给以对症性的纠正和指导。

1.3 观察项目 ①两组患者在干预前及干预后第16周均接受脑卒中残损评价表(SIAS)[7]的评估，该量表共9个项目，主要包括肢体运动功能、肌张力、躯干平衡、关节活动范围、感觉、视空间神经、语言、疼痛及健侧肢体功能，总分为76分。得分越高，即表示患者功能越佳。②两组患者在干预前及干预后第16周进行日常活动能力(ADL)测评，采取Barthel指数[8]进行测评。

2 结果

2.1 不同时间点的Barthel指数对比 两组患者干预前的Barthel指数比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，研究组患者的Barthel指数高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 不同时间点的Barthel指数对比分)Table 2 Comparison of Barthel indices at different time points

2.2 不同时间点的SIAS评分对比 两组患者干预前的SIAS各维度评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，研究组患者的运动功能、肌张力、躯干平衡、关节活动范围、感觉功能、视空间神经、语言、疼痛、健侧肢体功能评分高于对照组(P<0.05)，见表3。

然而，至今仍有不少企业和商家在开拓农村市场过程中，在认识上还有一定的片面性，总认为农村条件落后、农民生活水平不高，农村市场需要的就是廉价的大路货，开发大路货也就是开拓农村市场。在农村有些地方，还能见到有厂商开着大卡车，开着大喇叭，拉着产品到农村转悠和倾销，不讲究质量、不搞好服务，甚至以次充好，不仅影响了自己的声誉，还损害了农民的消费权益。

表3 干预前后SIAS测评得分分)Table 3 SIAS score before and after the intervention

注：t1是指两组患者干预前的指标对比，P1>0.05；t2是指两组患者干预后的指标对比，P2<0.05

3 讨论

脑卒中是神经内科的危重症，由于病情较为凶险，大多数患者虽然经过临床抢救能使病情趋于稳定，但经抢救后其心境往往处于较为紧张、忐忑的状态，这导致其对医护人员的依赖性较强[9]。而且，患者通常会对自己出院后的病情表示担忧，一方面因欠缺系统及全面的认知水平，对疾病的自我管理能力欠佳，对出院后的生活不自信所致；另一方面，院内及院外护理存在断层，使患者无法顺利跨越该过渡时期[10-11]。基于对脑卒中患者内心强烈的照护诉求考虑，为其搭建院内及院外的全方位护理模式，使其从容地面对出院后生活，成为目前护理脑卒中的焦点课题[12]。在本研究中引入了系统化认知干预辅以情境模拟演练模式，其服务服务旨在于充分评估患者身边的家属资源，将其作为照护者培养对象展开指导，使家属能够成为患者出院后的护士替代角色，督导患者开展各项正确的自我锻炼措施，促进其病情达到全面的预后及康复[13]。

研究数据显示，研究组患者在干预后的Barthel指数高于对照组(P<0.05)，这表明系统化认知干预辅以情境模拟演练模式能提高患者出院后的自我活动水平，利于病情的好转及康复。包正军[14]的研究显示，认知干预可显著改善脑卒中偏瘫患者的运动功能。而本研究中更侧重于认知干预辅以情境模拟演练模式对患者日常生活能力的改善效果。分析造成该项结果的相关原因可能为：①认知干预。该项干预措施的创新之处在于将家属作为参与者导入进来，这能提高患者内心的归属感和安全感，同时亦能激起患者在认知宣教过程中的代入感和积极性。为了有效衔接院内及院外护理的连续性和可及性，护士在患者出院前便召开座谈会，力求患者及家属在出院前便能掌握系统及全面的医疗知识，从而指导其出院后自觉践行正确的行为模式[15]。由于护患之间存在一定程度的不对等性，为尽最大可能帮助患者及家属掌握相关理论知识及实践技能，护士则充分利用患者的感知觉，即听觉、视觉，即借助多媒体向患者展现出疾病发生、发展、预后及转归等方面的理论知识，借助口述的方式向患者讲授疾病相关内容[16]。而为了强化患者及家属对知识认知度，利用患者及家属双方相互复述的方法，帮助双方重温本次课堂中所了解的相关内容，并让双方互相指正各自所存在的认知缺陷，以此强化及巩固双方对陌生知识的了解程度[17]。②情景式场景演习。情景式场景演习的引入能帮助双方充分调动自己所掌握的理论知识点，使其有情境代入感[18]。在这个过程中，患者及其家属均能对自己所面对的情景产生情绪关联感，这样能避免其在出院后面对这类境况时的手足无措，利于患者情绪的稳定，以及自信心的构建，帮助其平稳度渡过院内及院外生活[19]。护士则通过观察及评估患者和家属的实践能力，从而对其应对突发状态的行为表现有着大体了解，这为其后续宣教课程的开发提供侧重点指导。情景演练的持续性推进相当于是将完全陌生的理论知识，以理论学习及技能塑造的方式，帮助患者形成固有的认知，成为其日常行为中潜移默化的一部分，利于患者及家属自觉践行积极、良好的行为习惯[20]。除此之外，笔者亦比较了两组患者脑卒中残损程度，结果显示，干预后研究组患者的运动功能、肌张力、躯干平衡、关节活动范围、感觉功能、视空间神经、语言、疼痛、健侧肢体功能评分高于对照组(P<0.05)，也表明系统化认知干预辅以情境模拟演练模式能改善患者的躯体功能。分析其原因主要为，通过将患者及家属作为组合形式，展开干预，能避免家庭认知不同所致的矛盾纠纷，一方面有助于维系家庭氛围的和谐，另一方面还能使家属督导患者行为，并为其提供正确的休养环境，从而为患者病情的好转制造前提条件。由于患者及家属掌握了基本的理论知识和实践技能，能够指导其出院后的基本自理生活，再借助家属在一旁予以正确的督导，为患者的康复营造出一个良好的康复氛围，进而能突破传统家庭成员因自身欠缺必要的康复技能所致的尴尬局面，从而可有效地促进患者提升其自我照护技能。

4 结论

对于脑卒中患者而言，引入系统化认知干预辅以情境模拟演练模式能有效改善患者的躯体功能，且能提高其生活自理能力，具有一定的临床推广价值。

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