早发冠状动脉粥样硬化性心脏病患者焦虑状态危险因素的分析*

王一然，王春燕，李鹏

（内蒙古医科大学附属医院 心血管内科，内蒙古 呼和浩特 010050）

随着社会的发展，冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）不仅仅是老年病，其在中青年人群中的发病率和病死率也逐年升高，CHD的发生更易导致中青年患者产生焦虑等心理应激反应[1]。焦虑状态是CHD发生、发展的危险因素，同时影响疾病的预后[2]。随着双心医学诊疗模式的转变，心理因素在诊疗过程中起着举足轻重的作用。本研究回顾性观察早发CHD患者焦虑状态的发生情况，并分析各种因素与焦虑的关系，从而探讨早发CHD患者焦虑状态发生的危险因素，焦虑对患者短期预后的影响，为医院更好地开展双心诊疗提供临床资料。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年8月-2016年10月该院就诊的冠状动脉造影或经皮冠状动脉支架植入术（percutaneous coronary intervention，PCI）确诊为早发CHD患者120例。其中，男性69例，女性51例；年龄（52.83±6.76）岁。早发CHD[3]是指发病年龄男性≤55岁或女性≤65岁的CHD患者。CHD诊断标准符合2007年中国慢性稳定性心绞痛[4]，不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南[5]以及2008年我国采用的心肌梗死全球统一定义[6]。纳入标准：①年龄男性≤55岁或女性≤65岁，并在该院行冠状动脉造影或PCI确诊为CHD患者；②所有患者住院期间均进行汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale，HAMA）评分调查，根据总分是否＜14分，分为焦虑组65例和非焦虑组55例。排除标准：①年龄男性＞55岁或女性＞65岁，既往有精神病史或有严重的认知功能障碍；②问卷填写不完善或无法完成量表填写；③近期急性感染、肿瘤及严重肝肾功能不全；④甲状腺功能异常；⑤术前和术后6个月内出现自身或家庭重大事件等对患者情绪造成严重影响。入选患者均签署知情同意书。

1.2 量表问卷调查

HAMA是精神科临床中常用的量表之一。《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》[7]将其列为焦虑症的重要诊断工具，临床上常将其用于焦虑症诊断及程度划分的依据。故采用HAMA对患者是否发生焦虑进行评估。评分由经过特殊培训的心内科医师完成，整个评估过程由有经验的神经精神科医生参与并指导。根据HAMA总分反映焦虑症状的严重程度。总分＜14分，提示存在具有临床意义的焦虑状态；14～27分为轻度焦虑；21～28分为中度焦虑；＜29分为重度焦虑。

1.3 基本资料采集

所有患者入院后给予CHD的规范治疗，包括药物治疗（阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸脂类、血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻滞剂）和（或）介入治疗。同时采集并记录患者年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、高血压、糖尿病病史、吸烟史、陈旧心肌梗死病史及文化程度等基本临床资料，入院24 h内完成测定超敏C-反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、血常规、血尿酸、肌酐、血脂全项[包括总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白（low density lipo pro tein，LDL-C）]及血糖等各项生化指标。所有患者均接受心脏彩超检查，测量左室舒张末期内径（left ventricular ejection fraction，LVEDD）和左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）。

1.4 冠状动脉造影方法

经桡动脉常规投照行左、右冠状动脉造影，过程中发现主要血管狭窄直径≥50%，确诊为病变血管。同时评定冠状动脉病变支数，即造影示腔径狭窄≥50%累及左前降支、左回旋支或右冠状动脉的支数，分为单支、双支及多支病变。左主干病变者，均定义为双支；若同时伴右冠状动脉病变则视为多支病变。

1.5 随访

所有入选者出院后通过电话，心内科门诊进行为期180 d的短期随访，观察其用药依从性、再次心肌梗死、心绞痛、再次血运重建、心源性或非心源性死亡等临床事件的发生。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 24.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，均进行正态性及方差齐性检验，两组比较采用t检验；多组间比较采用方差分析，多个样本均数的两两比较采用SNK法；计数资料以率（%）表示，多组间比较采用K-W检验；采用多因素非条件Logistic回归模型筛选早发CHD患者焦虑状态的危险因素，生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

两组年龄、BMI、各项生化指标、血细胞、LVEDD、LVEF及糖尿病例数等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但焦虑组女性、高血压、吸烟史、心肌梗死（陈旧和急性）、而稳定性心绞痛例数、双支及双支以上病变、PCI治疗、高中以上文化程度其所占比例低于非焦虑组，焦虑组的hs-CRP水平高于非焦虑组（P＜0.05）。见表1。

2.2 焦虑程度比较

随着焦虑程度的增加，hs-CRP水平、高血压、双支及以上病变、PCI例数升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 焦虑状态危险因素分析

经单因素分析，将两组有差异因素hs-CRP（hs-CRP≥10 mg/L）、女性、高血压、吸烟史、心肌梗死、双支或双支以上血管病变、PCI治疗、高中以上文化程度进行多因素非条件Logistics回归分析，其中高血压、心肌梗死、PCI治疗、双支或双支以上血管病变是早发CHD患者焦虑状态发生的危险因素。见表3。

表1 两组临床资料比较

表2 焦虑程度的比较

表3 焦虑状态危险因素多因素Logistics回归分析

附图 Kaplan-Meier法绘制生存曲线

2.4 随访

失访3例。7例患者用药依从性差，自行减药或改服中药治疗，焦虑组5例，非焦虑组2例。8例患者因再发心绞痛再次住院，焦虑组7例和非焦虑组1例。其余患者均无再发心肌梗死、再次血运重建、心源性或非心源性死亡等临床事件的发生。通过对入选患者随访的生存分析，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，提示焦虑组患者180 d无事件生存率低于非焦虑组（P=0.049）。见附图。

3 讨论

随着生活水平提高，CHD的发病呈年轻化趋势。流行病学调查[8]，15～59岁人群中，CHD已成为第2位死亡原因。该人群在家庭、社会、工作中承担着承前启后的重要角色。因此，焦虑情绪极易产生，并贯穿于疾病治疗、康复和预防的整个过程。研究表明[9]，早发CHD焦虑症的发病率高达20%～60%。本研究中，焦虑状态的发病率为54%，程度以轻中度为主，与国内报道相近。焦虑可加重CHD的临床症状、增加复发风险、严重影响预后，是CHD心源性死亡的危险因素[10]。

本研究中，女性及高中以上文化程度更易发生焦虑。女性患者的性激素是其重要的生理机制，尤其中青年女性高的雌激素水平。当代女性的社会生活压力不亚于男性，其社会心理学因素也是诱发焦虑的重要因素。国外报告特别指出[10]，患有CHD的年轻女性，由于焦虑因素的存在，增加CHD不良事件的发生，且增加死亡率，因此女性患者的心理健康问题不容忽视。中青年人群大多具有良好的文化背景，这使其对事物的敏感性过高，对自身疾病治疗有较高的认知，但临床医学这种极强的专业性知识如缺乏专业指导，会形成认知上的迷茫，故这种强烈反差极易产生焦虑情绪。此外，合并有高血压、陈旧心肌梗死、双支或双支以上血管病变、PCI治疗也影响焦虑状态的产生。对早发CHD患者，在长期慢性疾病的存在下，或血管病变较多、或经过再血管化治疗，源于此人群在社会中承担重要的角色，对疾病本身更易产生恐慌、思想负担而出现焦虑；再者PCI治疗表示病变程度较重，该常识加重患者对病情的担忧。国内调查显示[11]，PCI术后存在肯定焦虑者占70%。因此，在重度焦虑患者中，高血压及PCI治疗例数占有较大比例。经本研究统计分析，高血压、心肌梗死、双支或双支以上血管病变、PCI治疗为发生焦虑的危险因素。

CHD是一种慢性炎症性疾病，有学者认为[12]，焦虑可加速炎性介质生成、诱导炎症反应，且CHD合并焦虑症患者体内CRP、白介素6等炎症因子水平高。本研究中，焦虑组的hs-CRP高于非焦虑组，且随着焦躁程度的加重，hs-CRP的水平也在逐渐升高。此外，焦虑组吸烟例数高于非焦虑组。炎症可能作为一中间桥梁，将这种双心疾病互为因果，相互促进，烟草本身为一促炎症介质也参与其中。

LANA等人[13]研究提示，焦虑影响CHD不良事件的发生，并增加其全因死亡率的风险。本研究对入选患者进行180 d的短期随访，焦虑组的用药依从性较差，其无事件生存率显著低于非焦虑组。中青年人群对疾病的康复时间及好转率有较高要求，但焦虑状态可能使患者非心源性的主观不适持续存在，与焦躁情绪形成恶性循环，降低CHD二级预防用药的依从性；同时，焦虑影响机体神经内分泌调节、血管内皮功能、血小板及凝血因子等[14]，可能该系列因素共同增加疾病的复发率和死亡率。

综上所述，早发CHD患者主要为中青年人群。在治疗这一特殊人群心脏器质性病变的同时，对其心理因素的干预同样重要。通过对早发CHD患者焦虑状态危险因素的分析，尽早识别焦虑人群，尽快进行“双心治疗”从而改善患者心理障碍，保证身心健康，提高生活质量。

参 考 文 献：

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