镇静深度差异对行靶控输注麻醉妇科腹腔镜术后患者MMSE评分及TMT完成时间的影响

陈宏福，陈兰凤，朱邵军，高宝斌

术后认知功能障碍是外科患者围术期常见并发症之一，目前医学界对于其发生机制尚未彻底查明，可能是多因素综合作用所造成[1]；该病好发于老年人群，亦是影响患者预后重要的危险因素之一[2]。临床报道显示，外科手术患者术后认知功能异常出现可导致康复进程延迟，医疗费用显著增加，严重者甚至导致死亡[3]。近年来国外学者报道显示，全凭静脉靶控输注可增加老年外科患者术后暂时性认知功能障碍的发生概率，且与麻醉镇静深度具有相关性[4]；但在妇科行腹腔镜手术患者方面尚缺乏相关随机对照研究。本文以行靶控输注麻醉妇科腹腔镜术后患者共150例作为研究对象，分别在术中维持脑电双频指数（BIS）值为31～40，41～50及51～60，探讨镇静深度差异对行靶控输注麻醉妇科腹腔镜术后患者简易精神状态量表（MMSE）评分及连线试验（TMT）完成时间的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 （1）妇科择期手术；（2）年龄 18～ 65岁；（3）体质量指数（BMI）≤30kg/m2；（4）MMSE评分＞ 24分；（5）初中及以上文化程度；（6）方案经医院伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书。排除：（1）入组前8周服用阿片或安定类药物；（2）内分泌系统疾病；（3）严重心脑血管疾病；（4）肝肾功能障碍；（5）精神系统疾病；（6）临床资料不全。1.2 一般资料 收集 2015年 7月至2017年7月收治行靶控输注麻醉妇科腹腔镜术后患者共150例，以随机数字表法分为A组、B组及C组，各50例。A组平均年龄（34.10±9.92）岁，平均BMI为（21.94±1.30）kg/m2，平均手术时间（104.67±31.50）min；B组平均年龄（34.39±9.98）岁，平均BM（I21.87±1.25）kg/m2，平均手术时间（101.98±30.82）min；C 组 平 均 年 龄（33.87±9.85）岁，平均BM（I21.81±1.19）kg/m2，平均手术时间（104.15±31.20）min。3组一般资料差异无统计学意义（＞ 0.05）。

表1 3组麻醉前后MMSE评分比较 分

表2 3组麻醉前后TMT完成时间比较 s

1.3 治疗方法 全部患者进入手术室后建立静脉通路，严密监测血压、血氧饱和度及心率，同时采用美国Aspect公司生产DSC-XP1024模块记录BIS水平；麻醉诱导方案为咪达唑仑0.02 mg/kg+舒芬太尼0.5 g/kg+罗库溴铵0.6 mg/kg，丙泊酚输注采用靶控输注，初始剂量为5 g/ml，待意识消失后血药浓度维持在2.5 g/ml；麻醉维持方案为丙泊酚+瑞芬太尼靶控输注，其中瑞芬太尼3～6ng/ml，丙泊酚3～4.5 g/ml，并间断给予罗库溴铵6～10 mg/次静脉输注；麻醉维持过程中对瑞芬太尼和丙泊酚血药浓度进行调节，分别保证A组维持BIS值为31～40，B组维持BIS值为41～50，C组维持BIS值为51～60。手术结束后停止丙泊酚和瑞芬太尼输注。

1.4 观察指标 观察时间点分别为麻醉前1 d和麻醉后1 d，包括：（1）智力水平评价采用MMSE评分量表，分值0～30分，分值越高提示智力水平越佳；（2）TMT完成时间即患者将散乱摆放数字1～25按照大小顺序连接所需时间[5]。

1.5 统计方法 采用SPSS20.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料以率表示，采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组麻醉前后 MMSE评分比较B组和C组麻醉前后MMSE评分差异均无统计学意义（=0.52、1.78，均＞0.05）；A组麻醉后MMSE评分均显著高于B组、C组及麻醉前（=5.27、5.19、6.68，均＜0.05）。见表1。

2.2 3组麻醉前后TMT完成时间比较A、B、C组麻醉后TMT时间与麻醉前差异均有统计学意义（=5.12、2.88、2.77，均＜0.05），A组麻醉后TMT时间均显著短于B、C组（=3.91、3.76，均＜0.05）。见表2。

3 讨论

术后认知功能障碍是公认的影响患者术后恢复进程的重要因素之一，故对于外科手术患者应在保证术中充分镇痛镇静的同时，合理掌握适当麻醉深度和麻醉药物用量，以降低对认知功能损伤的程度。因此，麻醉镇静深度选择越来越受到医学界的关注，同时不同学者间报道亦存在较大差异。

已有研究表明，术后认知功能障碍好发于老年人群，中青年患者相对少见[6]，这一现象发生可能与老年人身体机能欠佳，中枢神经系统储备能力下降，机体存在促炎与抗炎平衡失调现象有关。同时，手术创伤和麻醉药物应用可对神经系统代谢分泌功能产生不利影响，最终导致认知障碍损伤。此外，老年人因年龄增长而导致中枢神经系统促炎细胞因子水平亦处于较高水平；而中青年患者神经系统对于此类负面影响的代偿能力较强，更耐受麻醉手术刺激。但这一现象存在较明显的个体差异，仍有部分青年患者特别是女性患者术后出现明显认知功能损伤[7]。

本研究结果显示，BIS值维持在31～40时有助于减轻全凭静脉麻醉对于妇科腹腔镜术后患者认知功能障碍。相较于外科手术，腹腔镜手术医源性创伤较小，而术中麻醉深度加深需要增加丙泊酚用量，其可通过拮抗中枢神经系统炎性反应而达到改善认识功能损伤的目的[8]。已有研究显示[9]，随丙泊酚用量增加，老年患者术后白介素-6、肿瘤坏死因子-水平合成分泌均显著降低；同时其在拮抗谷氨酸介导星形胶质细胞激活和促炎细胞因子分泌，刺激抗炎细胞因子释放方面作用亦被证实。

综上所述，行靶控输注麻醉过程中BIS值维持31～40可有效减轻妇科腹腔镜术后患者认知功能损伤，改善远期预后。但鉴于随访时间短、纳入样本量少及单一中心等因素制约，所得结论还有待更大规模随机对照研究的证实。

参考文献：

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