二级及以上公立综合医疗机构公共卫生任务评估指标体系构建

■ 尚晓鹏 徐校平 叶驰宇 杨 清 邱银伟 赵艳荣 汪 炜

公共卫生工作是有效改善人民生活质量，控制发病率，减低死亡率，提高人群整体健康水平和生命质量最有效、最经济的战略举措[1]。国家“十三五”规划中明确将加强公共卫生服务工作作为一项重点工作。加强公共卫生建设是我国卫生与健康工作方针的具体落实。在我国，医疗机构承担着大量的公共卫生任务，是公共卫生体系的重要组成部分。《传染病防治法》中明确规定，医疗机构要做好传染病医疗救治、突发事件及传染病疫情报告、健康教育等方面的公共卫生工作，同时医院感染和医源性感染控制、医疗废物处理、实验室生物安全等也是医疗机构公共卫生工作必不可少的重要内容。针对二级及以上公立综合医疗机构具体承担哪些公共卫生任务，又如何开展评估等问题，目前缺少相关的技术研究。本项目是基于浙江省卫生计生委对二级及以上公立综合医疗机构公共卫生任务要求，利用德尔菲专家咨询及层次分析法，对二级及以上公立综合医疗机构应承担的公共卫生任务范畴进行界定，同时赋予相应权重，形成评估指标体系，为我国二级及以上公立综合医疗机构规范开展公共卫生任务以及系统评估提供重要借鉴，同时也为深入开展二级及以上公立综合医疗机构公共卫生任务经费补偿机制研究奠定基础。

1 资料与方法

1.1 资料来源

在系统梳理国内外关于医疗机构公共卫生任务范畴及评估框架体系的基础上，按照《全国医院工作条例》中关于医院开展工作要求相关规定，参考浙江省卫生计生委印发的2015年度浙江省公共卫生工作任务书（二）[2]，即关于二级及以上公立综合医疗机构（包括民营医疗机构、专科医院等）公共卫生任务书内容，结合目前浙江省二级及以上公立综合医疗机构开展公共卫生工作的现状以及存在的问题，召集项目组成员围绕研究主题进行小组讨论，形成用于专家咨询的指标体系基本框架，包含一级指标9个、二级指标23个、三级指标129个。

1.2 方法

Delphi专家咨询法是依据专家的知识、经验、信息和价值观，对考核指标进行分析、判断的一种调查法[3]。项目组于2016年1月，在浙江省范围内选自高等医学院校、二级及以上公立综合医疗机构、卫生行政部门和各级疾病预防控中心专家开展两轮专家咨询，为期6个月。专家选择标准：（1）从事公共卫生、医院管理、卫生政策研究等相关领域的专家；（2）在相关领域工作10年以上；（3）具有高级技术职称。通过电子邮件发放及回收咨询问卷。

在开展第1轮专家咨询中，请专家对各指标的熟悉程度和判断依据在0～1分进行自评分，并对各指标的重要性赋分，采用0～10分制，分值越高代表该指标越重要，并提出修改建议。在第1轮专家咨询时提供相关背景情况、调查目的和具体填报说明，第1轮专家咨询结束后，对各专家对指标打分及选取的建议进行统计分析与汇总，将各级指标的评分均值小于8.00分且变异系数大于0.30的指标选定为拟删除指标并提交专家组进行讨论评议，初步确定8个一级指标、28个二级指标和63个三级指标。接着开展第2轮专家咨询，采纳专家咨询意见，进一步明确完善指标名称，同时邀请专家对一、二级指标进行两两比较打分，构建两两比较矩阵，对三级指标的重要性进行打分。

本研究是采用层次析分析法确定第一、二级指标权重，采用比例分配法[4]计算三级指标权重。层次分析法一般以Saaty设计的1～9的比例标度作为比较标准[5]，通过构造两两比较的判断矩阵，计算各层指标权重并做一致性检验，避免各级指标发生逻辑错误[6]。

1.3 统计分析

将问卷数据录入Excel表格中，再利用SPSS 21.0软件对专家积极系数、权威程度、专家意见的集中程度和协调程度进行统计分析，并进行Kendall's W系数计算，判断专家意见的一致性。采用yaahp V10.1软件生成一、二级指标两两比较权重判断咨询问卷，并输出层次总排序的权重系数结果[7]。

2 结果

2.1 专家基本情况

第1轮共有22名专家参与问卷调查，第2轮筛选，其中的18名专家参与问卷调查，专家信息见表1。

表1 遴选参加2轮德尔菲专家咨询专家基本信息表

2.2 专家的积极系数、权威系数及协调系数

专家的积极系数即专家的应答率，一般用回收率来标识。2轮专家咨询回收率均为100%，有效率均为100%。专家的权威程度取决于判断系数和熟悉程度系数，两者的算术均值即为专家的权威系数，该值越大，权威程度就越高[8]。参与本次咨询的专家熟悉系数为0.814，判断系数为0.902，总体权威程度为0.858，显示所选专家具有较高的权威性，咨询结果可信。

专家的协调程度一般用变异系数和协调系数来标识。变异系数数值越小，专家意见越趋于一致；协调系数在0～1，该值越大，表示协调程度越好，专家的意见越趋于一致[9]。经过2轮专家咨询，所有二级指标重要性均值均在8.00分以上，变异系数均小于0.30，专家意见较少，见表2。针对所有二级指标，第1轮专家咨询Kendall's W=0.183，χ2=444.1，P＜0.001；第2轮专家咨询Kendall'sW=0.324，χ2=221.98，P＜0.001，第2轮专家评价指标重要性的协调系数有所提高。

表2 2轮专家咨询后指标结果

2.3 确定指标权重

针对第2轮专家咨询结果，根据层次分析法，构建同层指标两两比较矩阵。赋予各专家平均权重，对所有专家判断矩阵采用群决策分析，得出最终指标权重，见表3。

2.4 考核指标执行标准的设定

为便于判断某项指标是否达到规定的程度，我们给每项指标设定了执行标准[10]。设定每项基础分数为1，实际得分与各项权重的乘积和为一所医院的总体指标得分，若采用百分制则再乘100。本研究主要设定执行标准有以下几种情况：①目标计划：参照浙江省公共卫生工作任务书指标要求作为评估标准，达到标准则得1分，未达标准则为0分。如“法定传染病报告管理”中要求每年对本单位传染病报告质量和漏报自查2次以上，如果没有达到2次，则对应的C8指标得分为0，如果达到2次以上则得分为1；②按照指标完成情况给予相应比例分数，如“C3设立卫生应急机构，完善卫生应急预案体系”中两者都没有得0分，仅设立卫生应急机构没有预案得0.5分，两者都有得1分；③非本单位承担的项目给予标化处理，如在结核病非定点医院开展评估时，“B6结核病的诊疗与监测管理”中C13则不予打分，全部项目的总分应为98.47分[(1-0.0153)×100)]，再按100分进行标化得到最终得分。

3 讨论

3.1 德尔菲专家咨询法和层次分析法的综合运用确保了指标体系的科学性

本研究使用改良后的德尔菲法，在开展第1轮咨询前，通过文献查阅、小组讨论的方法将事先准备的问题征求专家意见，形成用于专家咨询的指标体系框架。并以此为据构建结构化问卷，相当于在开展函询前已完成第1轮咨询过程，提高了专家咨询效率。在遴选专家时选择有从事公共卫生项目评估研究的专家学者，有公共政策与卫生政策研究及制定的行政部门领导，也有项目执行具体环节的利益相关者代表，即二级及以上公立综合医疗机构人员，确保了评估指标体系在筛选过程中的准确性和有效性[11]。经过2轮咨询，专家协调系数有所提升，指标重要性的变异系数都控制在较小的范围内，专家意见趋于一致，结合所选专家权威程度较高，得到的指标体系结果科学可取。采取层次分析法作为确定指标权重的关键技术，一方面因为此方法具有实用性、系统性的优点，将定量与定性结合，能将专家的主观判断用数字的形式表现出来，减少了主观判断的偏差；另一方面，借助软件可快速实现多位专家的群决策意见，得到所有指标的权重系数。通过将专家主观经验判断与数理统计方法相结合，确保建立的指标体系的科学有效性。

3.2 指标的严格筛选和提炼增强了指标体系的普遍适用性

此项目建立的二级及以上公立综合医疗机构公共卫生任务评估指标体系，是在综合考虑医疗机构应承担的公共卫生任务基础上，严格按照指标重要性、科学性和可得性的核心原则进行筛选和提炼出来[12]。在开展第1轮专家咨询后，根据专家意见将医院感染预防控制、医疗废物及生物安全管理、临床用血管理、职业病诊断管理和放射安全防护管理等原属于生物安全及职业卫生管理的内容归类为依法执业，将最初的9个一级指标凝练为8个，并在传染病与重点传染病诊

疗管理和免疫预防两个一级指标所属的二级指标上做了部分调整。在第2轮专家咨询中，专家主要针对犬伤门诊设置与监测、伤害监测2项内容有分歧，变异系数分别为0.29和0.27。考虑到开设犬伤门诊的二级及以上公立综合医疗机构担负着规范设立犬伤门诊和开展暴露处置，及时上报相关报表的重要职责，以及承担伤害监测的医院发现就诊和/或住院的首诊伤害病例，有按要求开展伤害监测报告，并协助疾控机构开展医院伤害监测报告质量检查的职责，决定保留2项指标。最终构建的评估指标体系包括一级指标8个、二级指标28个、三级指标63个。其中二级指标中新生儿乙肝疫苗、卡介苗接种主要针对设有产科的医院，犬伤门诊设置与监测、伤害监测、食源性疾病以及疑似食源性病例监测指标针对承担相关职责的医院。

表3 二级及以上公立综合医疗机构公共卫生任务评估指标及权重

续表3 二级及以上公立综合医疗机构公共卫生任务评估指标及权重

3.3 结合实际设定执行标准使指标体系更具有导向性和可比性

与当地的年度计划任务书相结合设定执行标准，能够引导医疗机构积极开展公共卫生工作，改善工作绩效，导向性明确。统一的评价指标和执行标准，适应于各类二级及以上公立综合医疗机构开展公共卫生工作，评判的标准化使得各医疗机构之间具有横向、纵向的可比性。

此次研究是基于浙江省工作实际，明确了二级及以上公立综合医疗机构公共卫生工作范畴，并通过可测量、可操作的指标体现出来，同时提供权重系数，为二级及以上公立综合医疗机构开展公共卫生工作综合评价和比较提供重要参考，也具有实用性和操作性。本研究是以浙江省为样本，未全面考虑其他省市因地域不同导致的地方病差异，因此各区域在使用过程中可根据实际情况对指标进行更细致的调整和划分，以进一步提升考核的精细化。

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