银翘散调节呼吸道病毒感染相关性哮喘Th1/Th2细胞因子的临床观察

常 力，朱振刚

（天津中医药大学第一附属医院呼吸科，天津 300193）

支气管哮喘（简称哮喘）是一种由多种细胞和细胞因子参与的气道慢性炎症性疾病。研究发现，近80%的哮喘患者急性发作与呼吸道病毒感染有关，呼吸道病毒感染是导致哮喘患者急性发作的主要病因之一[1-2]。因此，呼吸道病毒感染相关性哮喘（RVA）的抗病毒治疗是本病治愈的重要环节，笔者在临床中发现加用中药抗病毒制剂银翘散对治疗RVA具有良好的疗效。为进一步探讨银翘散抗病毒治疗对改善气道炎症的作用机制，本课题应用银翘散联合常规西药治疗观察了68例RVA患者，以了解临床疗效及银翘散对RVA患者Th1/Th2细胞因子的变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 68例RVA患者为2013年12月—2015年12月在呼吸科门诊就诊患者，采用随机数字表法将其分为2组，治疗组36例，女16例，男20 例，平均年龄（37.7±14.2）岁，病程 3 个月～12 a，平均5.5 a哮喘控制测试（ACT评分）均＜20分；对照组 32例，女 15例，男 17例，平均年龄（38.5±12.7）岁，病程 3 个月～14 a，平均 6.3 a，ATC 评分均＜20分。2组性别、年龄、病程、ACT评分[3]比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 RVA诊断标准 支气管哮喘诊断标准参照2008年制定的《支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案)》[4]。RVA诊断并具有以下特点：1）患者发作前2～3 d有上呼吸道感染症状。2）患者外周血白细胞计数（WBC）正常，淋巴细胞比例增高。3）鼻咽分泌物脱落细胞病毒抗原阳性。中医诊断标准参照2002年制定的《中药新药临床研究指导原则》[5]中哮病诊断标准。

1.3 纳入标准 1）符合轻、中度支气管哮喘诊断标准，处于急性发作期，并符合RVA诊断特点，中医诊断符合哮病诊断标准。2）近1个月内未应用影响疗效评定的中、西药或其他治疗方案。3）年龄14～65岁。4）自愿受试，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）合并严重心、脑、肝、肾疾病。2）病情危重需机械通气者、肺性脑病者。3）妊娠、哺乳期妇女。4）已知对处方中某些药物过敏者。

1.5 治疗方法 2组均参照《支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案）》[4]给予常规西药治疗，治疗用药包括脱离变应源、同时给予支气管舒张剂（可使用速效β2-受体激动剂和/或抗胆碱能药物，如沙丁胺醇、特布他林、溴化异丙托品等）缓解症状、吸入用糖皮质激素等西药常规治疗，对合并细菌感染患者，即有明确细菌感染证据患者，如发热、咯吐脓性痰或气道分泌物中发现病原微生物等，依据《支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案）》要求及患者实际情况选择应用抗菌药物，给予第二代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢克洛等）或呼吸喹诺酮类抗菌药物（如左氧氟沙星、莫西沙星等）口服3～5 d。治疗组在常规西药治疗的基础上给予银翘散汤剂口服，每日1剂，早晚分服，治疗周期为10 d。治疗期间密切监测患者血、尿常规及肝、肾功能。银翘散药物组成：连翘 15 g，金银花 15 g，桔梗 15 g，薄荷10 g，竹叶 15 g，生甘草 9 g，荆芥穗 9 g，淡豆豉 15 g，牛蒡子10 g，由天津中医药大学第一附属医院中药房制备为汤剂。

1.6 观察指标及方法 两组患者均于治疗前及治疗10 d后检测相关指标。采用2005年美国胸科学会（ATS）25分制 ACT 评分评价[2]：ACT 评分由经过专业培训的医师对患者治疗前后进行评分。肺功能检测：在治疗前后进行肺功能测量并记录第1秒时间肺活量（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC%）、呼气峰流速（PEF）。中医证候疗效：疗程前后参照《中药新药临床研究指导原则》中关于哮证标准进行中医症状积分评价[5]。Th1/Th2细胞因子检测：两组患者分别于开始用药第1天和第10天清晨抽取空腹静脉血5 mL，离心后取上清-80℃保存待检测。采用双抗体夹心酶联免疫法（ELISA）检测患者血清分泌性免疫球蛋白 A（sIgA）、白介素（IL）-4、干扰素（IFN-γ）的浓度，并计算IFN-γ/IL-4 比值。sIgA、IL-4、IFN-γ细胞因子ELISA试剂盒由美国Thermo Fisher公司生产，实验步骤严格按照说明书进行。根据吸光度（A）值及标准曲线方程算出 sIgA、IL-4、IFN-γ的含量。

1.7 疗效判定标准 ACT采用25分制评价[2]：25分为哮喘完全控制，20～24分为良好控制，20分以下为未控制。肺功能改善情况：FEV1、FEV1/FVC%、PEF。中医证候有效率：参照《中药新药临床研究指导原则》[5]标准，按尼莫地平法:积分比（%）=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，积分比＞95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，积分比＞70%；有效：中医临床症状、体征有好转，积分比＞30%：无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分比≤30%。Th1/Th2细胞因子变化情况：检测并观察治疗前后患者血清中的sIgA、IL-4、IFN-γ、IFN-γ/IL-4 细胞因子变化情况。

1.8 不良反应 观察两组患者治疗的不良反应及治疗前后两组患者血、尿常规及肝、肾功能。

1.9 统计方法 所得资料运用SPSS 17.0统计分析软件进行处理。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料用率表示，组间比较用χ2检验。p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后ACT评分比较 治疗后，两组患者的哮喘症状均有明显改善，ACT评分均增高。与对照组比较，治疗组的ACT评分增高明显，具有统计学差异（p＜0.05）。治疗后，治疗组（33/36）控制率明显高于对照组（23/32），差异具有统计学意义（p＜0.05）。结果见表1。

表1 两组治疗后ACT评分情况比较Tab.1 Comparison of ACT scores between two groups after treatment

2.2 治疗前后两组患者肺功能指标比较 治疗前，两组肺功能无明显差异（P＞0.05）。治疗后，两组的肺功能均得到明显改善（p＜0.05），且治疗组在FEV1/FVC、PEF方面优于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.05）。治疗组FEV1虽较对照组升高，但无统计学差异（P＞0.05）。见表 2。

表2 治疗前后两组患者肺功能指标比较Tab.2 Comparison of lung function between two groups of patients before and after treatment（

表2 治疗前后两组患者肺功能指标比较Tab.2 Comparison of lung function between two groups of patients before and after treatment（

注：两组治疗前比较，△P＞0.05；同组治疗前后比较，*p＜0.05；治疗后，与对照组治疗后比较，#p＜0.05。

组别对照组例数32时间 FEV1（L） FEV1/FVC（%） PEF（mL/min）治疗前 1.57±0.14 69.81±5.84 302.62±87.35治疗组36治疗后 2.23±0.14* 79.81±7.42* 336.48±98.73*治疗前 1.56±0.15△ 68.75±5.41△ 303.23±85.67△治疗后 2.65±0.16* 89.71±6.52*# 359.47±94.51*#

2.3 中医证候疗效比较 两组治疗前后中医证候积分比较，治疗组治疗前为（13.1±4.16）分，治疗后为（27.3±3.70）分，治疗组治疗前为（12.6±3.58）分，治疗后为（34.8±4.42）分，治疗后两组比较差异有统计学意义（p＜0.05）。治疗后治疗组中医证候有效率为94.44%（34/36），明显高于对照组的71.87%（23/32），两组比较差异有统计学意义（p＜0.05）。结果见表3。

表3 中医证候疗效比较Tab.3 Comparison of effective rate of TCM syndrome

2.4 Th1/Th2细胞因子变化比较 治疗前，两组的Th1/Th2细胞因子水平无明显差异（P＞0.05）。治疗后，两组的Th1/Th2细胞因子较治疗前均得到改善（p＜0.05）；在治疗后，治疗组sIgA因子增高较对照组明显（p＜0.05），IFN-γ、IFN-γ/IL-4 细胞因子较对照组降低明显，具有统计学意义（p＜0.05），IL-4细胞因子较对照组无统计学差异（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

支气管哮喘是多种细胞及炎症因子参与的慢性气道炎症性疾病，其慢性炎症导致气道高反应、气道痉挛和狭窄，从而引起反复发作性喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。哮喘急性发作多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，而大多数哮喘发作并非由细菌感染引起[4，6]。研究发现，呼吸道病毒与哮喘急性发作的发生有密切关系，因此呼吸道病毒相关性哮喘是哮喘急性发作的重要诱导因素[6]。银翘散是清代医家吴鞠通根据《黄帝内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”理论创制的经典辛凉解表方，由连翘、金银花、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子9味药组成，具有辛凉解表、清热解毒功效[7]。现主要用于治疗流行性感冒、流行性腮腺炎、扁桃体炎、急性上呼吸道感染等。基于临床应用，在机制研究上主要集中在解热镇痛抗炎、抗病原微生物以及免疫干预等方面[8-9]。20世纪80年代已发现银翘散对天花粉所致的皮肤被动过敏反应有明显抑制作用[10]，近期研究亦发现银翘散不仅具有抗病毒的效应[11-12]，还可增强网状内皮系统吞噬功能、增加外周血中CD4+T细胞的数量[13-15]。因此本研究采用银翘散治疗RVA取得了良好的临床疗效。

Th1和Th2是Mossman[16]在1989年根据 T细胞分泌因子的不同提出两个功能亚群，Thl主要分泌IL-2、IFN-γ等，参与调节细胞免疫，介导细胞免疫应答，参与迟发型超敏反应，反应炎症的损害程度；Th2 主要分泌 IL-4、IL-5、IL-6、IL-9、IL-10、IL-13，介导体液免疫应答，与疾病的进展、慢性化有关[17-18]，Th1/Th2表达的平衡是整个机体免疫系统平衡的关键。其中，IL-4和IFN-γ是一对相互拮抗的细胞因子，是反映Thl和Th2细胞亚群平衡的重要标志。在机体遭受攻击时不同的抗原会诱导Th1/Th2某一亚群功能的增强或减弱，从而出现免疫偏移，这种偏移与哮喘、肺炎、上呼吸道感染等多种疾病密切相关[19]。本临床研究发现，应用银翘散的治疗组具有较好的临床疗效，可明显改善患者ATC评分、肺功能及中医证候。研究发现，治疗后，两组的Th1/Th2细胞因子较治疗前均得到改善（p＜0.05）；在治疗后，治疗组 sIgA 增高较对照组明显（p＜0.05），IFN-γ、IFN-γ/IL-4细胞因子较对照组降低明显（p＜0.05），这提示银翘散联合常规西药治疗RVA的临床疗效优于单用常规西药治疗，可能与银翘散能使患者增高的IFN-γ及IFN-γ/IL-4比值降低，从而逆转Thl/Th2的失衡，减少机体的免疫炎症损伤，同时银翘散可增加sIgA分泌，减轻气道炎症，从而达到清除病原体相关。

表4 Th1/Th2细胞因子治疗前后比较Tab.4Comparison of Th1/Th2 before and after treatment（

表4 Th1/Th2细胞因子治疗前后比较Tab.4Comparison of Th1/Th2 before and after treatment（

注：两组治疗前比较，△P＞0.05；同组治疗前后比较，*p＜0.05；治疗后，与对照组治疗后比较，#p＜0.05。

组别 例数 时间肺功能sIgA（μm/mL） IL-4（μm/mL） IFN-γ（pg/mL） IFN-γ/IL-4对照组 32 治疗前 0.17±0.04 11.34±1.63 95.52±18.41 11.85±1.92治疗后 0.23±0.05* 12.57±1.23 87.84±23.59* 8.47±2.72*治疗组 36 治疗前 0.18±0.03△ 11.09±1.38△ 93.67±20.75△ 11.26±2.73△治疗后 0.33±0.07*# 14.83±2.86* 76.12±16.46*# 5.32±1.27*#

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