微创经皮与经肌间隙两种入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折疗效对比

朱 辉，原 超，张文财

胸腰椎骨折临床常见，采用后路切开手术复位短节段椎弓根钉棒内固定治疗效果满意，但长期随访研究发现传统切开入路易遗留腰背部僵硬、疼痛无力等症状，近年来愈发引起人们的关注[1-2]。随着微创技术在脊柱外科领域的发展，微创经皮和经肌间隙入路椎弓根螺钉内固定手术在治疗无神经损伤的胸腰椎骨折方面有其独特的优势[3]。本研究对38例单节段胸腰椎不稳定性骨折手术患者进行前瞻性随机对照研究，目的就在于比较这两种术式的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年1月至2016年12月我院收治的单节段胸腰椎不稳定性骨折患者作为研究对象。纳入标准：①外伤致胸腰部疼痛、活动受限，无双下肢神经系统损伤；②X线或CT、MRI提示胸腰椎单节段骨折。③AO分型[4]为A型，Denis骨折分类[5]为单纯压缩性或爆裂性骨折，CT示椎管内骨块完整、椎管占位≤椎管矢状径1/3；④胸腰段脊髓损伤程度评分系统评分[6]均≥4分。排除标准：①椎体陈旧性骨折；②病理性骨折；③伴脱位骨折。

共纳入38例患者，其中男26例，女12例，年龄22～55岁，平均年龄（37.3±7.2）岁，伤后至手术时间为1～7 d（平均4.5 d）。按随机数字表法将患者随机分为经皮组和经肌间隙组，每组各19例，经皮组采用微创经皮入路椎弓根螺钉内固定，经肌间隙组采用微创经肌间隙入路椎弓根螺钉内固定，均由同一组高年资医师施术。两组患者性别、年龄、受伤原因、受伤节段等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2手术方法

1.2.1 经皮组 患者全麻后取俯卧过伸位，腹部悬空，常规C型臂X线机透视下使用定位板定位，确定伤椎相邻上下两个椎体椎弓根体表投影位置并进行标记，沿标记线外侧分别作4个长约2 cm纵行切口，以尖刀切开皮肤、皮下组织及深筋膜，钝性分离多裂肌与最长肌间隙，直达关节突及横突。正位X线透视下将穿刺针尖置于椎弓根投影的外缘处，向椎弓根内倾斜约15°，沿椎弓根穿入椎体内，拔出穿刺针内芯，穿刺针外管留在体内，置入导引针后移除。顺导引针依次旋转插入双重扩张套管，并将导引针敲至椎体前2/3，取出扩张套管，中空丝攻攻丝，椎弓根螺钉经导引针拧入椎体内，拧入一半时取出导引针，然后继续拧入螺钉，C型臂X线机透视确认椎弓根螺钉位置满意。用专用置棒器安装好合适长度的固定棒，经皮将固定棒置入上下椎弓根螺钉尾槽中，拧入并旋紧固定一侧螺帽，安装撑开器，双侧交替撑开复位椎体，C型臂X线机透视伤椎高度恢复满意后，拧紧所有固定螺帽，依次逐层缝合切口，不置引流管。

表1 两组患者术前一般资料比较（n=19）

1.2.2 经肌间隙组 患者全麻后取俯卧位，以伤椎为中心，取长约11 cm腰背部后正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，暴露胸腰背部筋膜，于其表面潜行分离皮下组织，直至两侧棘突旁开约3 cm，沿双侧多裂肌与最长肌间隙切开胸腰背部筋膜，钝性分离肌间隙，显露椎体小关节突外侧，采用人字嵴定位方法，依次于相邻上下椎体置入椎弓根螺钉，螺钉尾槽中置入2枚固定棒，撑开器行椎体复位。经C型臂X线机透视确认内固定位置及伤椎高度恢复满意，冲洗术野，两侧切口内各置1条引流管，缝合肌间隙表面筋膜，依次逐层缝合切口。

1.3 术后处理

常规静脉使用抗生素48～72 h，术后24～48 h内拔除引流管。嘱患者平卧2周，行腰背肌功能锻炼，2周后拆线出院，在腰背支具保护下开始行走，避免重体力劳动及剧烈活动。

1.4 疗效评价

观察并统计两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量等围手术期指标；记录患者术前、术后1周腰背痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分[7]；评估两组患者术前、术后1周、术后6个月伤椎前缘高度和矢状面椎体后凸Cobb角。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，术前与术后1周比较采用配对t检验，术前、术后1周及术后6个月比较采用重复测量数据的方差分析。计数资料以例表示，比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者术程顺利。如表2，3所示，经皮组切口长度、术中出血量、术后引流量、术后1周VAS评分均优于经肌间隙组，但手术时间长于经肌间隙组（P＜0.05）。随访6～12个月（平均9.2个月）。如表3所示，两组术后疼痛症状及影像学指标均较术前有明显改善（P＜0.05）；术后1周、6个月伤椎前缘高度、伤椎矢状位后凸Cobb角组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期指标比较（±s，n=19）

表2 两组患者围手术期指标比较（±s，n=19）

经皮组经肌间隙组t值P值71.1±1.5 118.6±1.7 91.060 0.000 55.4±1.6 50.1±1.9 9.400 0.000 70.7±2.5 101.1±2.7 36.629 0.000 0 21.2±1.5 62.684 0.000

表3 两组患者手术前后疗效指标比较（±s，n=19）

表3 两组患者手术前后疗效指标比较（±s，n=19）

注：VAS：视觉模拟量表

经皮组经肌间隙组t值P值6.48±0.12 6.51±0.10 0.748 0.459 1.92±0.12 2.93±0.09 29.470 0.000 296.753 137.537 0.000 0.000 16.75±0.33 16.77±0.33 0.196 0.846 26.99±0.24 27.09±0.17 1.482 0.147 26.97±0.25 26.98±0.16 0.153 0.880 8741.303 11 828.605 0.000 0.000经皮组经肌间隙组t值P值21.06±0.31 21.11±0.31 0.469 0.642 4.52±0.15 4.50±0.13 0.348 0.730 4.53±0.14 4.52±0.11 0.381 0.705 37 508.978 41 055.560 0.000 0.000

并发症方面，两组术后均无神经损伤表现。经皮组患者切口均甲级愈合；经肌间隙组1例患者术后切口皮缘发黑，考虑为术中切口皮肤牵拉引起，加强换药处理后切口愈合。随访期间两组均未见椎弓根螺钉内固定断裂、松动，骨折维持复位均满意。典型病例见图1，2。

3 讨论

3.1 胸腰段骨折常用微创手术入路

就胸腰段骨折而言，传统后路开放手术需要对椎旁肌肉进行广泛剥离及长时间牵拉，易导致局部肌肉坏死及纤维瘢痕化，引起远期腰背部慢性疼痛及僵硬等不适感。在此背景下，微创内固定技术逐渐发展起来，经椎旁肌间隙入路及微创经皮入路椎弓根钉内固定就是两种常用的微创手术方式。

1968年Wiltse[8]提出经椎旁肌间隙手术入路，通过多裂肌与最长肌之间的间隙到达手术区域。该入路保留了腰椎棘突韧带复合体的完整性，减少了对两侧椎旁肌血供的破坏和支配神经的损伤[9-10]。与传统后路开放手术相比，手术操作更为简单，损伤更加轻微，术后并发症少，更有利于患者康复[11-13]。

经皮椎弓根螺钉内固定技术是在C型臂X线机透视下直接经皮经椎旁肌间隙入路置钉，几乎具有经椎旁肌肌间隙入路的所有优点，同时手术过程更加微创，既减少了椎旁肌剥离，又减轻了对后柱稳定性的损害。诸多临床研究表明，其手术效果和传统开放手术相当，但是手术创伤更小、恢复更快、住院时间更短，且费用低廉，患者接受度高[14-16]。

3.2 两种微创手术入路治疗胸腰段骨折的疗效对比

国内有文献报道，采用两种微创入路椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折，在伤椎前缘高度恢复、矢状位后凸畸形矫正及术后腰部功能恢复方面具有相同的效果[17-18]。本研究结果亦显示，两种入路手术均能明显缓解疼痛症状，有效恢复椎体高度，疗效满意。

但与经肌间隙入路相比，经皮入路切口长度更短，术中出血量和术后引流量更少，疼痛症状缓解更为明显，主要是由于手术更加微创，皮肤切口更小，肌肉分离更少所致。经皮组的手术时间相对更长，主要是因为经皮椎弓根置钉手术器械操作相对复杂，术中C型臂X线机透视次数增加引起。两组患者术后1周及随访6个月伤椎高度及后凸Cobb角均相似，提示两种术式椎体骨折复位效果相当；并发症方面，仅见1例经肌间隙入路患者出现切口皮缘发黑，未见其他并发症，足见微创术式在降低并发症发生率方面的优势。

图1 微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗L1椎体爆裂性骨折（L5骶化）患者手术前后影像学图片（女，45岁）1A，1B术前正侧位X线片1C术前CT扫描 1D，1E术后1 d正侧位X线片 1F，1G 术后1年正侧位X线片 1H 术后1年取出内固定后正侧位X线片

微创经皮入路在基层医院应用亦有局限，如技术要求相对较高，手术器械相对复杂，术者和患者射线暴露次数增加，中空经皮椎弓根螺钉较普通螺钉价格稍贵等；微创经肌间隙入路技术操作相对简单，无需使用特殊器械，学习曲线也相对较短。具体临床实践中需根据患者意愿、医师手术习惯和经验以及临床效果等来综合权衡，选择合理的手术入路方式。

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