急性心肌梗死患者治疗延误影响因素及对策探讨

饶捍卫 钟泽 周燕

[摘要] 目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者治疗延误影响因素及对策。方法 选择2014年3月～2017年6月浙江省杭州建德市第一人民医院收治的STEMI患者304例作为研究对象，记录患者性别、年龄、合并疾病、个人史、文化程度、症状、体格检查、实验室检查、心电图检查等资料、患者至急诊时间、心电图时间、呼叫会诊时间、术前谈话时间、术前准备时间、导管室人员到位时间、手术室准备时间、患者入门-球囊扩张时间（DTB）时间，观察各种因素与DTB时间的相关性。 结果 304例患者中238例患者DTB时间≤90 min，占78.29%，66例患者DTB时间>90 min，占21.71%。DTB>90 min组患者心电图-会诊时间、会诊-完成谈话时间较DTB≤90 min组患者明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05），两组急诊-心电图时间、术前准备时间、导管室人员到位时间、手术室准备时间相比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。单因素分析显示：民族、年龄、户籍所在地、家属数量、吸烟、饮酒、高血压、高脂血症、糖尿病、梗死部位不是DTB时间的影响因素（P > 0.05），性别、首次发病、家庭月收入、患者了解STEMI、家属了解STEMI、费用支付方式、文化程度、既往PCI史、典型STEMI症状、STEMI症状、外院二次转运、症状-进门时间、肌钙蛋白阳性、非工作时间就诊是DTB时间的影响因素（P < 0.05）。多因素Logistic分析显示首次发病、非工作时间就诊是影响DTB的独立危险因素（P < 0.05），典型临床症状、典型STEMI心电图、肌钙蛋白阳性、学历大专及以上是DTB的保护性因素（P < 0.05）。 结论 心电图-会诊时间、会诊-完成谈话时间延长是导致DTB延误的主要原因，临床可给予优化绿色通道、优化介入流程、优化谈话技巧等方式，从而缩短DTB。

[关键词] 急性ST段抬高型心肌梗死；入门-球囊扩张时间；影响因素

[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（b）-0117-06

[Abstract] Objective To discuss the influenc factors of treatment delay in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） and countermeasures. Methods From March 2014 to June 2017， in the First Peoples′ Hospital of Jiande， 304 STEMI patients were selected， the patients′ sex， age， combined disease， personal history， educational level， symptoms， physical examination， laboratory tests， electrocardiogram and other information， record patients to emergency time， electrocardiogram time， call consultation time， preoperative talk time， preoperative preparation time， catheterization room staff in place， operating room preparation time， patients′ DTB time， the correlation between factors and DTB time correlation was observed. Results Among the 304 patients， 238 patients had DTB≤90 min， accounting for 78.29%， and 66 patients had DTB > 90 min， accounting for 21.71%. Electrocardiogram-consultation time， consultation-completion time of conversation in patients with DTB > 90 min were significantly lower than those in patients with DTB≤90 min， the differences were statistically significant （P < 0.05）， but emergency-ECG time， preoperative preparation time， catheterization staff in-service time and operating room preparation time were comapared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Univariate analysis showed that ethnicity， age， household location， number of family members， smoking， drinking， hypertension， hyperlipidemia， diabetes and infarction were not the influence factors of DTB time （P > 0.05）. Gender， first onset， family monthly income， patients with STEMI， family knowledge of stemi， cost of payment， educational level， history of prior PCI， typical STEMI symptoms， STEMI symptoms， secondary reciprocation， symptoms-non-work-time visits were influence factors of DTB time （P <0.05）. Multivariate Logistic analysis showed that first onset and non-working hours were independent risk factors of DTB （P <0.05）. Typical clinical symptoms， typical STEMI electrocardiogram， troponin positive， education above junior college were protective factors of DTB （P < 0.05）. Conclusion ECG-consultation time， consultation-completed the talk is the main reason for delays caused by DTB， clinic can be given optimize the green channel， optimize the intervention process， optimize conversation skills， and so on， in order to shorten the DTB.

[Key words] Acute ST elevation myocardial infarction； Primed-balloon dilation time； Influence factors

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）盡早行经皮冠状动脉介入（PCI）实现再灌注治疗，恢复缺血心肌血液供应，有助于挽救濒死心肌，缩小梗死面积，稳定血流动力学，降低病死率和改善预后[1]。STEMI发病后成功实施PCI时间越早，患者的获益越大，ACC/AHA指南认为STEMI患者入门-球囊扩张时间（DTB）≤90 min可使患者最大程度从PCI中获益和改善预后，DTB时间延迟可显著增加院内死亡和30 d死亡率[2]。但临床实践结果与DTB≤90 min的目标尚有差距，国内报道DTB的中位时间为135 min，急诊绿色通道各个环节的延误均可影响DTB时间[3]。DTB时间已成为STEMI患者救治水平的重要指标，缩短DTB时间成为救治STEMI的关键，也是评估胸痛中心运行的重要指标[4]。本研究旨在探讨影响STEMI患者DTB时间延误的因素，旨在找出影响DTB时间的问题所在，并推出针对性干预措施，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年3月～2017年6月浙江省杭州建德市第一人民医院收治的STEMI患者304例，其中男172例，女132例；年龄51～81岁，平均（65.15±11.4）岁。纳入标准：持续胸痛超过30 min，心电检查相邻至少两个导联ST段抬高超过2.0 mm（肢体导联至少超过1.0 mm），符合急性ST段抬高型心肌梗死的诊断标准[5]；发病12 h内入院，经检查无PCI禁忌证，并成功实施急诊PCI治疗且术中获得TIMI3级血流；患者家属可清楚提供信息，可完成问卷调查。排除标准：非STEMI型急性冠脉综合征患者；院外接受溶栓治疗者；PCI未成功者；关键信息不能获得，无法进行统计分析者。

1.2 方法

记录患者性别、年龄、合并疾病、个人史、文化程度、症状、体格检查、实验室检查、心电图检查等资料，记录患者至急诊时间、心电图时间、呼叫会诊时间、术前谈话时间、术前准备时间、导管室人员到位时间、手术室准备时间，记录患者DTB时间，观察各种素与DTB时间的相关性。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 23.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。相关因素采用单因素分析和多因素分析Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 304例患者DTB时间分布

304例患者中238例患者DTB时间≤90 min，占78.29%，66例患者DTB时间>90 min，占21.71%。DTB>90 min组患者心电图-会诊时间、会诊-完成谈话时间较DTB≤90 min组患者明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05），两组急诊-心电图时间、术前准备时间、导管室人员到位时间、手术室准备时间相比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 影响STEMI患者DTB时间的单因素分析

结果显示：民族、年龄、户籍所在地、家属数量、吸烟、饮酒、高血压、高脂血症、糖尿病、梗死部位不是影响DTB时间的因素（P > 0.05），性别、首次发病、家庭月收入、患者了解STEMI、家属了解STEMI、费用支付方式、文化程度、既往PCI史、典型STEMI症状、STEMI症状、外院二次转运、症状-进门时间、肌钙蛋白阳性、非工作时间就诊是影响DTB时间的因素（P < 0.05）。见表2。

2.3 影响STEMI患者DTB时间的多因素Logistic分析

对单因素分析有意义的因素赋值：性别：女=0，男=1；首次发病：否=0，是=1；家庭月收入：<5000元/月=0，5000～10000元/月=1，>10000元/月=2；患者了解STEMI：否=0，是=1；家属了解STEMI：否=0，是=1；费用支付方式：医保=0，自费=1；文化程度：小学初中=0，高中及中专=1，大专及以上=2；既往PCI史：否=0，是=1；典型STEMI症状：否=0，是=1；STEMI症状：否=0，是=1；外院二次转运：否=0，是=1；症状-进门时间：<1 h=0，1～3 h=1，>3 h=3；肌钙蛋白阳性：否=0，是=1；非工作时间就诊：否=0，是=1。将赋值的自变量引入二分类多因素Logistic分析（前进法）。结果显示：首次发病、非工作时间就诊是影响DTB的独立危险因素（P < 0.05），典型临床症状、典型STEMI心电图、肌钙蛋白阳性、学历大专及以上是DTB的保护性因素（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

冠状动脉闭塞20～30 min远端心肌可出现少量坏死，闭塞180 min心肌坏死率为60%，闭塞360 min心肌坏死率达70%～80%，冠状动脉再灌注时间是影响STEMI患者预后的主要因素[6]。研究显示，患者从就诊至恢复TIMI3级血流时间每延迟15 min，死亡风险增加1.27倍，DTB时间是决定患者接受再灌注治疗疗效的重要因素，不断规范和完善STEMI患者的院内救治流程，缩短DTB时间，对改善STEMI患者预后具有重要意义[7]。本研究结果显示，304例患者中238例患者DTB时间≤90 min，占78.29%，66例患者DTB时间>90 min，占21.71%，DTB达标率高于沈鑫[8]（DTB达标率33.8%）、李波等[9]（DTB达标率18.3）报道。

DTB时间包括心电图检查、专科医师会诊、家属和患者沟通签字、急诊至病房再到导管室、完成PCI开放梗死相关动脉等一系列过程，过程中任何一环节延误均可导致DTB时间延长[10]。本研究结果显示，DTB达标患者心电图-会诊时间、会诊-完成谈话时间均显著低于未达标患者，两组急诊-心电图时间、术前准备时间、导管室人员到位时间、手术室准备时间相比较，差异无统计学意义（P > 0.05），提示DTB延误时间主要分布于STEMI确诊和患者家属的决策并知情同意书签署时间，缩短DTB时间需要医务人员、患者、家属共同努力。国外研究显示，随着急救措施不断改善，目前影响DTB时间主要为患者和家属在病情和治疗方案同意方面，但医院绿色通道和完善抢救流程依然对DTB时间造成一定影响[11-14]。Park等[15]在优化STEMI患者及其家属沟通流程后，显著缩短DTB时间。

本研究Logistic分析顯示，首次发病、非工作时间就诊是影响DTB的独立危险因素，典型临床症状、肌钙蛋白阳性、学历大专及以上是DTB的保护性因素：①多次发病患者有相关经历，对STEMI具有一定了解，可缩短医生确诊、医生人员与家属沟通等过程，缩短DTB时间；②研究显示，非常规工作时间就诊也是影响DTB时间的独立危险因素，下班时间DTB时间显著长于常规工作时间（116.1 min比94.8 min），达标率显著降低（25.7%比47.0%）[16]；③刘辉等[17]研究显示，有相当比例STEMI患者缺乏典型临床症状或以心外症状为首发，易误诊、漏诊，导致DTB延长；④肌钙蛋白T阳性是诊断STEMI的重要实验室指标，肌钙蛋白T阴性可影响急诊科医生快速、准确的诊断，导致心电图-会诊时间延长[18]：⑤学历高的患者对健康知识关注度高，对疾病的认知度高，易于沟通治疗方案。国外STEMI患者与我国STEMI患者在DBT平均时间明显短于我国患者，不仅表现在国外院前急救流程优化和急救先进技术，还表现在国外患者对疾病认知程度显著高于我国患者[19-20]。因此，还应加强对患者健康宣教和健康知识普及。

针对DTB延误时间主要分布于心电图-会诊时间、会诊-完成谈话时间，本研究认为应给予相应对策：①优化就诊绿色通道：派遣专门医生随120出诊，于院外完成首次心电图，通过远程系统直接呼叫急诊PCI团队，患者进入医院后直接进入心内科医生立即介入；②优化介入流程：强化急诊医师对STEMI诊断培训，最大程度的避免漏诊、误诊，对直接进入急诊科的患者，急诊医生心电图确诊后直接启动急诊PCI团队，患者直接送入导管室，急救人员均应于10 min内到达；③优化谈话技巧，通过简短的语言说明STEMI的危害及PCI的重要性，用最短的时间取得患者和家属的支持并签署知情同意书。

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