中医医院住院患者特殊使用级抗菌药物应用分析

谢经 谭喜莹 姚毅 张小萍 周竹琇

[摘要] 目的 调查分析江苏省中医院（以下简称“我院”）住院患者特殊使用级抗菌药物的临床使用情况，为合理应用和科学管理提供依据。 方法 对2016年1～12月我院4234例应用特殊使用级抗菌药物的患者资料及药品信息进行回顾性分析。 结果 特殊使用级抗菌药物应用较多的科室是呼吸科和血液内科。应用特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率为58.03%，未达国家标准。男性人次多于女性；老年人居多，平均用药年龄为68岁。平均用药天数为7 d，以呼吸道感染为主。用药频度居前的是头孢吡肟、亚胺培南/西司他丁、头孢噻利。 结论 我院住院患者的特殊使用级抗菌药物应用基本合理，但仍存在不合理之处，需进一步加大管理力度。

[关键词] 特殊使用级抗菌药物；住院患者；应用分析；合理应用

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（b）-0049-05

[Abstract] Objective To provide reference for clinical rational use and scientific management through analyzing the utilization of antibiotics for special use of inpatients in Jiangsu Province Hospital of TCM （“our hospital” for short）. Methods The data and drug information of 4234 patients treated with antibiotics for special use in our hospital from January to December in 2016 were analyzed retrospectively. Results Such drugs were most applied in Department of Pneumology and Hematology. The rate of microbiological examination was 58.03%， which did not reach the national standard. The number of men was more than women. Most patients were the elder whose mean age was 68 years old. The mean time of usage was 7 days. Most patients were respiratory infections. The frequency of drug use in the first three was Cefepime， Imipenem / Cilastatin and Cefoselis respectively. Conclusion The application of antibiotics for special use for inpatients in our hospital is basically reasonable， but also needs to be further strengthened.

[Key words] Antibiotics for special use； Inpatient； Application analysis； Rational use

國家卫生计生委（原国家卫生部）《抗菌药物临床应用指导原则》[1]、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》[2]及《抗菌药物临床应用管理办法》（原卫生部第84号令）[3]等相关法规要求医疗机构建立健全抗菌药物的分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。其中特殊使用级抗菌药物是指不良反应明显、不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者。此类抗菌药物应严格控制临床使用范围。南京中医药大学附属医院江苏省中医院（以下简称“我院”）是目前国内规模较大且有一定影响力的三级甲等中医院之一，用药特点具有一定的代表性。本文针对我院特殊使用级抗菌药物使用情况进行调查分析，以了解在中医诊疗环境下特殊使用级抗菌药物的应用情况，为临床合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院医院信息管理系统获取2016年1～12月各病区应用特殊使用级抗菌药物的住院患者信息，共计4234例。就患者性别、年龄、主要诊断、就诊科室，及其住院期间应用特殊使用级抗菌药物的药品名称、使用量、连续用药时间、应用特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检情况等进行分类和统计。本研究方案经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 我院特殊使用级抗菌药物目录

按照《抗菌药物临床应用管理办法》[3]的分级管理要求，以《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2015年版）》[4]为基础，由医院药事管理与药物治疗学委员会专家组讨论制订适合我院使用的特殊使用级抗菌药物目录归纳如下（表1）。

1.3 方法

采用回顾性调查的方法，评价微生物送检情况、科室分布、性别及年龄分布、感染部位、药物利用合理性及连续用药时间等方面。药物利用合理性指标包括药品的用药频度（DDDs）和药物利用指数（DUI），其中DDDs=该抗菌药物总消耗量/该抗菌药物的限定日剂量（DDD）值；DUI=DDDs/实际用药天数。根据DUI值评估药物利用合理性，DUI > 1表示使用不合理，存在药物滥用倾向；DUI ≤ 1表示使用基本合理，DUI越接近1，说明用药越合理。采用WHO推荐的DDD值作为判断药物利用依据，根据《新编药物学》（第17版）[5]和药品说明书及临床用药习惯确定特殊使用级抗菌药物的DDD值。

2 结果

2.1 微生物送检情况统计

本次共调查的应用特殊使用级抗菌药物的患者4234例，其中于治疗前微生物送检的计2457例，送检率为58.03%，申请特殊使用级抗菌药物使用会诊单填写率为100.00%。除真菌外，其他检出菌均进行药物敏感性试验。结果显示，多数革兰阴性菌仍对碳青霉稀类抗菌药物高度敏感，而鲍曼不动杆菌对碳青霉稀类抗菌药物的敏感性较低；在金黄色葡萄球菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌中，未检出对万古霉素耐药菌株，提示万古霉素仍是抗革兰阳性球菌感染的最佳选择。

2.2 科室分布及使用率统计

我院2016年应用特殊使用级抗菌药种类数排前三的科室是血液内科（12种）、呼吸科（9种）、ICU（7种），应用特殊使用级抗菌药患者使用率排前三的科室是呼吸科24.35%（1031/4234）、血液内科9.78%（414/4234）、感染科7.75%（328/4234）。见表2。

2.3 患者性别、年龄及感染部位统计

使用特殊使用级抗菌药物的4234例患者中，男2425例（57.27%），女1809例（42.73%），以老年患者居多（70.85%），最大者为100岁，最小者为11个月，平均年龄为68岁。患者感染部位以呼吸道感染为主，占42.77%（1811/4234），其次为血源感染占18.52%（784/4234），腹腔器官感染占12.97%（549/4234）。应用特殊使用级抗菌药物的患者性别及年龄构成比详见表3。

2.4 特殊使用级抗菌药物使用情况统计

按药品名称统计各特殊使用级抗菌药物的使用量、DDDs，按DDDs排序，并计算其在特殊使用级抗菌药物总DDDs中的构成比及DUI。2016年我院病区特殊使用级抗菌药物DDDs占同期抗菌药物DDDs的18.54%，其中DDDs排序前三位的是头孢吡肟、亚胺培南/西司他丁、頭孢噻利，均为头孢菌素类和碳青霉烯类抗菌药物。见表4。

2.5 连续用药时间统计

各类特殊使用级抗菌药物连续用药时间多集中在4～11 d，最短为1 d，最长为32 d，平均用药天数为7 d。见表5。

3 讨论

我院应用的特殊使用级抗菌药物共9类16个品种，其中注射剂22个品种，口服制剂1个品种，2016年全院共34个科室57个病区应用特殊使用级抗菌药物，共计4234例。

《抗菌药物临床应用指导原则》[1]明确指出：特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制，临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权医师开具处方[1]。本次调查中，我院特殊使用级抗菌药物会诊申请单填写率为100.00%，严格落实特殊使用级抗菌药物的会诊制度。

医师在经验性使用特殊级抗菌药物之前应进行微生物样本的送检，一旦出具送检结果，应及时根据药敏结果及当地细菌耐药数据选择合适的抗菌药物进行治疗[6-7]。但是我院特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率为58.03%，低于国家卫生计生委规定的标准（80.00%）。分析其原因可能存在以下几种情况：①2016年我院信息系统新老更换，有部分微生物送检信息缺失；②医师未及时送标本进行培养和药敏实验；③患者标本不易获得，例如病重患者痰液咳不出等。总之，应提高临床医师送检意识，更好地为临床提供用药依据。

呼吸科和血液内科特殊使用级抗菌药物的应用居首，这主要与疾病的分布有关，呼吸科患者大多有使用多种抗菌药物治疗史，且多数为医院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎等严重感染[8-9]，其使用特殊使用级抗菌药物频率较其他科室高。血液内科患者多伴有免疫缺陷，易受病原微生物的侵袭，又应用化疗、免疫抑制剂、糖皮质激素等，极易发生院内感染、真菌感染甚至败血症[10-11]，因此特殊使用级抗菌药物用量也较大。

我院特殊使用级抗菌药物应用比例男性高于女性，应用人群以老年患者为主，老年人因免疫功能下降，并伴有多种基础性疾病，长期卧床或住院，抗感染治疗方面应“重拳出击”[12]，故使用特殊使用级抗菌药物以老年人为主符合临床实际。但另一方面，也需注意老年患者各脏器生理功能衰退，药物代谢排泄减慢，抗菌药物引起的不良反应发生率会升高，比如万古霉素的肾毒性，抗真菌药物的肝毒性，头孢吡肟、亚胺培南/西司他丁等的神经毒性[13-16]。因此更要及时进行药敏试验，根据药敏结果缩窄抗菌谱，选择适宜抗菌药物。

此次调查中发现使用特殊级抗菌药物年龄最小患者仅11个月。因支气管肺炎入院治疗。先后予以头孢硫脒（2 d）、头孢唑肟（2 d）、头孢硫脒（2 d）抗感染，后因体温反复，病情加重又予以头孢吡肟（5 d）静脉滴注抗感染。支气管肺炎是儿科的常见病和多发病，流感嗜血杆菌及肺炎链球菌是引起支气管肺炎的主要病原体[17]，本例中患儿低龄，生理功能尚未发育完全，使用特殊级抗菌药物前频繁更换抗感染药物，会使药物难以在体内维持有效的血药浓度，临床疗效不佳且易发生严重不良反应，因此幼儿使用特殊使用级抗菌药物需格外谨慎。

从DDDs角度分析，排序前三位的是头孢吡肟、亚胺培南/西司他丁、头孢噻利，说明临床对以上特殊使用级抗菌药选择倾向性大。头孢吡肟和头孢噻利均为第四代头孢菌素。近年来，某些革兰阴性杆菌对三代头孢菌素耐药性增加且成为院内感染的重要致病菌，主要有阴沟肠杆菌、柠檬酸杆菌、普鲁威登氏菌、不动杆菌等，而四代头孢菌素对上述致病菌有较高活性[18]。亚胺培南/西司他丁属于碳青霉烯类抗菌药物，具有超广谱抗菌活性，尤以抗铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等多耐菌株的活性最为显著[19]。且头孢吡肟和亚胺培南/西司他丁可作为中性粒细胞缺乏伴发热患者一线经验用药[20]，临床应用相对广泛。因此，这三个药DDDs排在前面，符合临床特点。

从DUI值角度分析，两性霉素B、头孢吡肟、替加环素和亚胺培南/西司他丁的DUI值>1。其中3例两性霉素B，1例为肝移植后感染毛霉菌，使用剂量为25 mg/12 h。头孢吡肟使用剂量多为2 g，q 12 h，而WHO推荐的DDD值为2 g，导致头孢吡肟DUI偏大。替加环素部分患者使用50 mg，q 8 h及100 mg，q 12 h剂量；亚胺培南/西司他丁部分患者使用1 g，q 8 h。特殊使用级抗菌药物一般针对院内重症感染患者，对于此类患者，根据药品说明书，可以在患者耐受毒副作用的基础上，增加维持量或者增加给药频率，因此会导致DUI偏大。在评价过程中，注意分析具体原因，区分正常使用和滥用可能。

抗真菌药米卡芬净和伊曲康唑的平均用药时间较长，分别为12 d和10 d，调查中发现应用特殊使用级抗菌药物疗程超过30 d的主要集中在血液内科（12例，米卡芬净占8例）和骨伤科（9例，头孢吡肟占9例）。真菌感染是血液系统恶性肿瘤治疗过程中常见的并发症，主要致病真菌为念珠菌属和曲霉菌，对于具有高危因素的恶性血液病患者，早期预防及经验性用药尤为重要，对于确诊的侵袭性真菌感染患者应根据临床推断感染的真菌种类选择敏感的药物给予足量、足疗程的治疗，以避免复发[21]。因此，抗真菌治疗疗程均在2～4周。

本次调查的骨伤科使用头孢吡肟抗感染超过30 d的9例患者中，7例为肢体关节损毁或溃疡后行二次清创修复等手术者，余2例为慢性骨髓炎和关节感染者。感染是骨伤科患者常见并发症，以革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌）和革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌）为主，软组织、骨与关节一旦发生感染，轻则延长住院时间，重则引起严重骨髓炎，并发肢体关节功能障碍，导致手术失败甚至危及生命[22-23]。但是骨科抗感染治疗中使用抗菌药物长达30多天，会致耐药性增加，继发二重感染，这需引起临床医师的关注。

自我院响应国家卫生计生委在全国医疗机构范围内实施开展抗菌药物专项整治活动以来，我院为合理应用抗菌药物制订了一系列措施并积极执行。在医院抗感染工作逐步严格与规范化的同时，大力发挥中医特色与优势，不断探索中西医结合诊疗途径，在保证疗效的同时，降低医疗成本，缩短住院时间。通过对我院住院患者特殊使用级抗菌药物应用情况调查分析，发现我院特殊使用级抗菌药物的应用基本合理，但仍存在一些问题，譬如微生物送检率不高，特殊人群用药不适宜，部分患者用药疗程过长等，需进一步严格按照抗菌药物的分级管理制度加强该类药品的管理。临床需严格参照药敏试验结果及药物的使用指征，减少经验性选药，展开针对性、个体化的抗感染治疗，推动我院特殊使用级抗菌药物的合理应用。

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