2017版NCCN心理痛苦管理临床实践指南要点解读

傅 亮，胡 雁

（复旦大学护理学院，上海 200032）

编者按：美国国家癌症综合网络发布了2017版NCCN心理痛苦管理临床实践指南，旨在指导医务人员对轻度心理痛苦的肿瘤患者实施干预。本期特邀傅亮老师和胡雁教授对该指南进行要点解读，相信对于医务人员在临床实践中应用该指南将有所帮助。

心理痛苦（distress）是肿瘤患者遭受的最常见的问题之一。美国国家癌症综合网络（national comprehensive cancer network，NCCN）对心理痛苦的定义是一种多因素所致的不愉快的情感体验，包括心理的（认知的、行为的、情感的）、社会的、精神的和／或生理的层面，并且可能影响患者应对生理症状和肿瘤治疗的能力［1］。心理痛苦是一个具有连续的概念，从常见的脆弱、悲伤、害怕，到能够使患者丧失能力的问题，如抑郁、焦虑、恐慌、社交孤立、存在危机和精神危机。几乎所有肿瘤患者都会遭受不同程度的心理痛苦，可能出现在疾病的任何阶段，并与肿瘤确诊、疾病状况和肿瘤治疗等有关。Zabora等［2］2001年对4 496例肿瘤患者的调研结果显示，心理痛苦的发生率在35.1%，其中妇科肿瘤患者为 29.6%，肺部肿瘤患者为43.4%。大部分肿瘤患者的心理痛苦水平较高，给患者及其家属造成了严重的影响，因此，尽早识别和治疗心理痛苦至关重要。2017版NCCN心理痛苦管理临床实践指南通过系统、深入地文献检索、汇总、整合后形成，可在 NCCN网站（www.NCCN.org）检索全文。该指南探讨了肿瘤患者心理痛苦的评估与处理，所有的推荐建议的证据等级是2A级（以较低水平的证据为依据，但干预的措施已获得专业一致共识）。该指南旨在帮助医务人员识别需要接受心理社会支持的患者，并指导其对轻度心理痛苦患者进行干预。同时，指南中还为社会工作者、精神卫生专业人员提供了许多心理社会问题治疗和干预的指导。

1 心理痛苦的筛查

正确识别患者心理痛苦是医务人员给予恰当处理的基础。在临床实践中，由于时间的限制，患者通常不会与医务人员讨论心理痛苦的问题。筛查工具能够较好地帮助医务人员有效识别患者的心理痛苦，并尽早处理。研究表明，约75%的医务人员能够接受简短的筛查方法，如心理痛苦温度计（the distress thermometer，DT）和患者健康问卷（patient health questionnaire-2，PHQ-2）等。DT由NCCN心理痛苦管理小组制定，目前已经成为心理痛苦初始筛查的有效工具［1，3］。DT为单项条目的心理痛苦自评工具，评估患者近1周所经历的平均痛苦水平，评分为0～10分，0分为无痛苦，10分为极度痛苦。DT还包括1个问题列表，共40个问题，涵盖肿瘤患者患病后可能遇到的5个领域的问题，包括实际问题、交往问题、情绪问题、身体问题和信仰／宗教问题。北京大学肿瘤医院唐丽丽所在团队对DT进行了简体中文版汉化［3］，见图1。NCCN根据不同国家的报道对最初的指南进行了修改将推荐的分界点修订为4分，即DT得分≥4分的患者需要转诊到专业的心理门诊和精神科接受进一步的评估和治疗。

图1 NCCN心理痛苦温度计

2 初步评估

2.1 一般评估和处理 指南制定小组建议每次随访时使用简单的筛查工具对每例患者进行评估。鉴于目前有多个筛查工具可供选择，推荐使用DT及其问题列表评估患者的心理痛苦水平和原因。如果患者的心理痛苦水平为中、重度（DT得分≥4分），则需要提供进一步的临床访谈和／或专业的焦虑、抑郁评估。根据问题列表识别的问题，将患者转诊至精神卫生专家或社会工作者。需要进一步评估的常见症状包括绝望、思维混乱、过度的担忧、极度的悲伤、严重的家庭问题、社会问题和信仰困扰等。此外，任何没有缓解的生理症状都需要基于证据的临床实践指南给予处理，或转诊至舒缓疗护门诊。

轻度心理痛苦（DT得分＜4分）一般由肿瘤科医务人员处理，常见的症状包括对未来的烦恼；对疾病的担心；对失去健康的悲伤；对生活失控的恼怒；睡眠失调、食欲不振、精神不佳；常常想到患病、死亡、治疗及其不良反应；社会角色困扰（如母亲、父亲）。许多患者在确诊时或治疗过程中都会遭遇这些问题，甚至会持续到治疗结束后的很长一段时间。如某些轻微的躯体症状常常被患者误解为肿瘤复发的信号，并引起担心和焦虑。

2.2 危险因素和易感时期 许多因素都可能加重患者的心理痛苦，如精神病史、药物滥用、抑郁史、自杀倾向、认知损害、沟通障碍、严重并发症、社会问题、信仰困扰、其他无法控制的症状。其中社会问题主要包括家庭／照护者冲突、社会支持缺乏、独居、经济问题、医疗不足等。易感时期主要包括出现可疑症状时、诊断检查、确诊、了解家族史、等待治疗、更换治疗方法、出现严重的治疗相关并发症、结束治疗、出入院、生存期、随访、治疗失败、复发／恶化、晚期肿瘤、临终等。

2.3 医患沟通 肿瘤科医务人员处于应对患者心理痛苦问题的第一线，医师、护士、社会工作者各自承担着重要的角色。良好的医患沟通是心理痛苦治疗中至关重要的第一步。医患双方应在相互尊重的情况下进行充分沟通，以便患者能够较好地知悉诊断，并理解治疗选择及其不良反应。为医务人员提供沟通技能培训有助于改善医患沟通，包括如何沟通病情进展、不良反应、治疗决策等。肿瘤科医务人员应理解患者的困难处境，告知其出现心理痛苦是预料中的正常反应。同时，医务人员需确保患者能够获得相关社会支持的信息，如支持团队、电话会议、帮助热线等。

3 精神卫生专业人员提供心理治疗

精神卫生专业人员应对患者进行心理或精神评估，内容包括心理痛苦性质、行为与心理症状、精神病史、用药史、疼痛、疲乏、睡眠障碍、其他生理症状、认知损害、性行为、决策能力、人身安全等。专业的精神科医师、心理咨询师、护士和社会工作者等，都可以为患者提供评估。

3.1 心理社会干预 心理社会干预（psychosocial interventions）能够有效缓解肿瘤患者的心理痛苦，并提高患者的整体生活质量。许多研究探讨了不同心理社会干预措施对患者生活质量、症状、生存时间的影响，包括心理干预措施、社会干预措施和药物干预措施等。心理社会干预必须融入肿瘤护理常规中，为患者提供优质护理。相较于个人面对面干预，患者更倾向于接受电话干预；干预类型包括认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）、支持性心理治疗（supportive psychotherapy）、家庭和伴侣疗法（family and couples therapy）等；干预应在确诊后尽快开始。

3.1.1 认知行为疗法 认知行为疗法包括练习放松技巧、提高问题解决技能、识别并纠正不恰当想法。研究表明，认知行为疗法和认知行为压力管理能够有效缓解肿瘤患者的心理症状和生理症状［4-6］。1篇纳入了28项随机对照试验（n＝3 940例）的Cochrane系统评价表明，认知行为疗法有助于改善乳腺癌患者的焦虑、抑郁和情绪障碍［7］。焦虑、抑郁相关的证据水平为低，情绪障碍相关的证据水平为中，提示今后还需要开展相关高质量的干预研究，并采用信效度较高的结局测量工具。

Ferguson等［8］开发了一套简洁的认知行为疗法——记忆力和注意力适应训练（memory and attention adaption training，MAAT），该干预措施旨在帮助乳腺癌患者管理辅助化疗导致的认知功能障碍。此外，记忆力和注意力适应训练还能够提高患者的非文字记忆能力、神经心理处理速度、生活质量、心理痛苦等。

3.1.2 支持性心理治疗 支持性心理治疗旨在灵活地满足患者不断变化的需求，目前已经得到了广泛应用。许多临床研究在肿瘤患者中评估了不同类型的团体心理治疗。支持性-表达性团体治疗（supportiveexpressive group therapy）能够有效提高乳腺癌患者的生活质量，并改善其症状，尤其是情绪和疼痛。表达性写作（expressive writing）能够减少肾细胞癌患者疼痛、呕吐、疲乏等肿瘤相关性症状，并改善其生理功能。群体生命意义心理疗法（meaning-centered group psychotherapy）可帮助肿瘤晚期患者维持或强化自身生活的意义感、平和感和使命感，能够减轻晚期肿瘤患者的心理痛苦。1项针对晚期肿瘤患者的个体化干预措施，包含了手册化、支持性、表达性、认知的、存在的和群体生命意义心理疗法等多种内容，能够减少患者抑郁、焦虑，并改善其精神幸福［9］。

3.1.3 心理教育 心理教育旨在解决特定的心理障碍或生理问题。针对肿瘤患者的心理教育主要是提供压力管理和健康生活的相关信息，如运动锻炼、营养管理等。护士主导的心理教育能够改善头颈癌患者的情感功能、生理功能、社会交际、抑郁等。1篇Meta分析探讨了19种心理教育干预措施（n＝3 857例），结果表明，心理教育对心理痛苦、焦虑、抑郁和生活质量等有一定的效果［10］。此外，运动锻炼能够改善肿瘤患者的心血管功能，并且对患者的平衡、心理和生活质量都有积极作用。

3.1.4 家庭和伴侣疗法 肿瘤相关的心理痛苦一般不仅限于患者本人，通常还会影响患者伴侣及其家属。同时，针对患者及其家属的心理社会干预措施能够更有效地减轻心理痛苦。认知存在性伴侣疗法（cognitive existential couple therapy）能够提高前列腺癌患者及其伴侣的适应能力和问题应对能力，并改善双方关系。此外，为患者及其伴侣提供情感专注疗法（emotionally focused therapy）能够有效改善其婚姻状况。

3.2 药物干预 抗抑郁药和抗焦虑药有益于肿瘤患者抑郁和焦虑的治疗。阿普唑仑（苯二氮平类药物）和氟西汀（选择性血清素再吸收抑制剂）能够有效改善肿瘤患者的抑郁，并已经广泛应用于抑郁和焦虑的治疗。此外，患者如需停药，应根据不同药物给予相应的停药护理。

3.3 补充替代疗法和／或综合疗法 冥想、瑜伽、松弛想象训练、按摩、音乐疗法和创造疗法等有助于改善肿瘤患者的抑郁、焦虑等，该指南推荐为心理痛苦患者提供上述治疗。

4 社会工作和咨询服务

建议在患者出现心理或实际问题时提供社会工作和咨询服务。实际问题包括疾病相关困扰；物质需要（如住房、食物、经济援助、生活自理、交通）；就业、上学、职业困扰；文化或语言问题；以及照顾者缺乏等。心理问题主要来自于疾病、家庭冲突、社会孤立、决策困难、生活质量问题、预立遗嘱事宜、家庭暴力或忽视、应对或沟通技能不佳、功能变化（如身体形象、性行为）问题、临终和身后事宜等。

社会工作者可以通过健康教育、小组支持、性健康或悲伤咨询等对患者和家属轻度心理问题进行干预，并为其转介可用的资源。对于中、重度心理问题，应开展咨询和心理治疗，包括性健康和悲伤咨询；提供社区资源；教授问题解决方法，并且给予建议、教育和保护服务。

5 信仰相关的照护

肿瘤患者的信仰和心理健康呈正相关关系，积极参与精神健康相关活动能够降低肿瘤相关的病死率。许多患者借助他们的信仰应对疾病，并且认为祈祷给予了他们最大的帮助。恶性肿瘤的确诊会引起患者的生存危机，从而强化了信仰支持的重要性。信仰支持能够提高患者的生活质量、医疗服务满意度，改善患者的情感健康，并且有助于形成良好的医患关系。

指南制定小组将信仰照护作为心理社会服务的组成部分。如果患者面临的是信仰相关的困扰，或者患者要求接受信仰相关的服务，则建议将患者转介至宗教专业人士，评估患者的问题，必要时提供相关阅读材料、建议或指导、祈祷和／或仪式。对于困扰未缓解的患者，应进一步接受精神卫生评估。对于内疚或无望的患者，应由精神卫生专家进行专业评估，以发现潜在的重度抑郁或自杀倾向。对于无望的患者而言，舒缓照护／支持性照护具有重要的意义。

6 小结

目前，心理社会护理日益成熟，已经成为肿瘤患者临床管理中不可或缺的一部分。为肿瘤患者提供心理痛苦相关诊疗，既有益于患者及其家属，同时也有助于医务人员的工作。指南制定小组推荐采用DT对患者进行快速筛查，如果得分≥4分，则由医师或护士提供进一步评估，必要时及时转诊。支持服务的选择取决于问题列表的评估结果。患者的实际问题和心理社会问题需要转介至社会工作者；情感或心理问题需要转诊至精神卫生专业人员，同时关注患者的信仰对其心理精神健康的作用。肿瘤科医务人员应基于上述指南开展心理痛苦管理，团队中应至少有1名成员熟悉周边的精神卫生保健、心理社会支持和信仰相关服务。上述资源的清单和联系方式应陈列在肿瘤门诊中，并定期更新。

参考文献：

［1］National Comprehensive Cancer Network.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Distress Management（Version 2.2017）［R］.National Comprehensive Cancer Network，2017.

［2］Zabora J，Brintzenhofeszoc K，Curbow B，et al.The prevalence of psychological distress by cancer site［J］.Psychooncology，2001，10（1）：19-28.

［3］张叶宁，张海伟，宋丽莉，等.心理痛苦温度计在中国癌症患者心理痛苦筛查中的应用［J］.中国心理卫生杂志，2010（12）：897-902.

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［10］Faller H，Schuler M，Richard M，et al.Effects of psycho-oncologic interventions on emotional distress and quality of life in adult patients with cancer：systematic review and meta-analysis［J］.J Clin Oncol，2013，31（6）：782-793.