原发性喉、气管支气管淀粉样变一例

杨亚敏，李琦，张纳新

淀粉样变以淀粉样物质异常沉积于病变组织细胞外基质为特征，累及组织器官以心脏、肾脏和肝脏多见，较少累及呼吸道。气管支气管淀粉样变较罕见，同时累及喉、气管及支气管的淀粉样变更为罕见。本文介绍1例原发性喉、气管支气管淀粉样变的病例，旨在提高对该病的认识。

1 病例报告

患者 女，61岁。主因声嘶15年，间断咳嗽3个月，伴喘息1个月余，于2016年5月27日入院。患者入院前15年因声嘶就诊于外院。喉镜检查示室带、声带淀粉样变，未予特殊治疗。入院前3个月，患者感冒后出现咳嗽，干咳为主，有时能咳出少量白痰，偶有痰中带血，量不大，伴发热，就诊于当地医院，考虑患者上呼吸道感染，予止咳等对症治疗，治疗后患者无发热，但咳嗽无明显改善。入院前1个月余，患者出现喘息，活动后为著，伴胸闷、憋气，夜间尚能平卧，无胸痛，无反酸、嗳气，无下肢水肿，再次就诊于当地医院。予多索茶碱及沙美特罗替卡松粉吸入剂等药物解痉平喘治疗，咳喘缓解不明显。入院前半个月，患者于外院复查喉镜示右侧室带肿物隆起，表面尚光滑，淀粉样变性，遮盖右侧部分声带，左侧声带肥厚，双侧声带闭合欠佳，考虑声带淀粉样变性。未予特殊治疗。后咳喘逐渐加重，遂就诊于我院。入院后查血气分析：pH=7.47，动脉二氧化碳分压［p（CO2）］=41 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧分压［p（O2）］=66 mmHg，血氧饱和度（SaO2）=0.94。胸CT：双侧胸廓基本对称，支气管管壁增厚，右肺门增大，可见软组织密度影，其内可见钙化；双肺纹理增多、粗乱、模糊，右肺下叶可见片絮状模糊致密影及条带状致密影；纵隔内可见多发软组织结节影（图1）。支气管镜：喉部可见散在黏膜白色小隆起，右侧声带活动欠佳，左侧声带水肿，活动正常，声门下方主气道气管环消失，喉部隆起，致主气道开口狭窄，黏膜水肿，表面欠光滑，黏膜局部呈黄色改变，主气道近隆突处左侧壁黏膜隆起，黏膜充血水肿，表面欠光滑，致左主气道开口狭窄，隆突增宽。左主支气管开口狭窄，以左主气道中间部分为著，上、下叶间嵴锐利，黏膜光滑；上叶及下叶各段支气管开口通畅，间嵴锐利，黏膜光滑。右主支气管开口通畅，上叶与中间干间嵴明显增宽，黏膜充血水肿，表面欠光滑，黏膜散在黄色改变；上叶开口黏膜充血水肿，表面欠光滑，致上叶开口狭窄，上叶各段支气管管腔尚通畅，间嵴增宽，黏膜充血；中间干黏膜充血水肿，表面欠光滑，致中叶及下叶开口闭塞，气管镜不能进入（图2）。取主支气管右上叶开口、右中间干侧壁、右主支气管侧壁黏膜活检，提示黏膜慢性炎症，间质纤维组织轻度增生，并见较多粉染物质沉积，结果符合淀粉样变；局部可见泡沫细胞聚集，多核巨细胞反应及肉芽肿形成，并见含铁血黄素沉积（图3）。肺功能：通气功能轻度限制性障碍，重度阻塞性障碍，小气道功能重度阻塞，弥漫功能轻度减低。髂骨骨髓穿刺病理提示骨髓增生低下，粒细胞/有核红细胞大致正常，以偏成熟细胞为主，巨核细胞数量在正常范围，未见特殊形态，未见转移性癌细胞（图4）。心脏彩超、腹部B超未见明显异常。考虑患者存在喉淀粉样变，气管支气管淀粉样变，支气管扩张合并感染，予解痉平喘，抗感染（莫西沙星400 mg，1次/d，甲泼尼松龙琥珀酸钠40 mg，1次/d）治疗后，患者咳喘明显好转，11 d后出院。出院口服甲泼尼龙16 mg/d，建议患者外院进一步介入诊治。

Fig.1 Chest CT examination图1 胸部CT检查

Fig.2 Results of bronchoscopy图2 支气管镜检查

Fig.3 Picture showing bronchoscopic biopsy(×40)图3 支气管镜活检（×40）

Fig.4 Picture showing bone marrow biopsy(×40)图4 骨髓穿刺活检（×40）

患者出院后于2016年9月因阻塞性肺炎入住外院，期间行支气管镜检查示：左侧声带处黏膜粗糙、增厚，表面血管显露，声带闭合不良，狭窄约30%，声门至气管1区黏膜粗糙不平，管腔狭窄约30%，气管2、3区黏膜粗糙不平，可见少许结节样突起，管腔狭窄约20%，隆突尚光滑，左主支气管黏膜粗糙，部分小结节样隆起，最狭窄处位于8区，狭窄约30%，镜身（外径5.9 mm）可通过，左上、下叶开口通畅，右主支气管及右中间段黏膜粗糙、增厚，呈结节样改变，5、6区狭窄约40%，镜身可通过，右中下叶黏膜增厚，右中叶狭窄约50%，镜身不能通过，右下叶开口狭窄约70%，右上叶黏膜粗糙增厚，管腔狭窄约40%。经抗感染、口服甲泼尼龙8 mg/d等对症治疗后，病情明显好转，3个月后甲泼尼龙减量至4 mg/d，直至半年。2017年6月，患者因喘息加重再次入住外院，行气管镜检查及治疗：会厌及声门未见明显异常，气管1～3区黏膜粗糙不平，可见少许小结节样突起，管腔狭窄约10%，隆突锐利，黏膜尚光滑。右主支气管及右中间段黏膜粗糙、增厚，呈结节样改变，右上叶开口处可见肿物生长，表面有白色物质附着，予以氩气刀治疗及活检钳钳取清理后，上叶管口狭窄约40%，右中下叶黏膜增厚，右中叶狭窄约50%，右下叶开口疤痕狭窄约70%，镜身（外径5.9 mm）不可通过。左主支气管少许结节样改变，余支气管基本未见异常。患者经氩气刀治疗及活检钳钳取清理等治疗后，病情缓解。患者目前活动后轻度气短，无明显咳嗽、咳痰及喘息，病情尚稳定。

2 讨论

喉淀粉样变主要表现为声嘶。气管支气管淀粉样变临床表现缺乏特异性症状，常见的主诉为咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气促、呼吸困难，部分患者因肺部感染及阻塞性肺炎可出现发热［1］。由于疾病罕见且临床表现不具特异性，导致其误诊、漏诊率高，需与支气管肺癌、支气管哮喘、支气管内膜结核、慢性阻塞性肺病等相鉴别。

呼吸系统淀粉样变是一种良性病变，喉淀粉样变病情进展缓慢，病程较长，不能彻底治愈。但气管支气管淀粉样变预后多不佳，预后常与患者气道病变部位、狭窄程度相关。气管支气管淀粉样变患者气道狭窄往往呈一个持续性和渐进性的过程，高达30%的患者生存期可能无法超过7～12年。本病的治疗目的在于保持气道通畅，但目前尚没有统一的最佳治疗方案，已有的治疗方法主要分为4种：全身药物治疗、支气管镜下治疗、放射治疗和外科手术治疗［2］。药物治疗以肾上腺皮质激素为主，此外马法兰、秋水仙碱、环磷酰胺等药物也有一定的疗效，但远期效果并不理想。支气管镜镜下治疗主要包括钳夹、激光、氩气刀和冷冻等，可获得较好的近期疗效［3-5］，但需警惕大咯血等并发症的出现，也容易受到短期复发的影响。少数情况下淀粉样变可导致气管、支气管阻塞，内镜下支架置入术也是一种恰当的治疗方法。放射治疗现在被推荐作为因大面积病变或合并远端病变而不适合支气管镜下再通治疗患者的一线治疗方案，尤其是有严重的症状或肺功能下降的患者，但远期影响未知。手术切除也是一种治疗方案，传统的手术可以缓解由淀粉样物质沉积引起的气道阻塞，但不能防止复发。

具体到该例患者的诊治，此患者因声嘶就诊于外院耳鼻喉科，行喉镜示喉淀粉样变，未予特殊治疗。因间断咳嗽、喘息，当地医院门诊误诊为“上呼吸道感染”、“支气管哮喘”，治疗后咳嗽、喘息无缓解，逐渐加重，遂就诊于我院，行支气管镜检查及病理活检后确诊气管、支气管淀粉样变。患者无其他系统疾病，行心脏彩超、腹部B超、骨髓穿刺活检等检查未见明显异常，考虑患者为原发性局限性喉、气管支气管淀粉样变。患者主要以糖皮质激素治疗及行支气管镜镜下钳夹、氩气刀治疗1次，症状明显缓解。目前病情较稳定，尚未复发，但仍需追踪远期预后。此外，此病例患者先存在15年喉淀粉样变，后出现气管支气管淀粉样变，故原发性喉淀粉样变患者需警惕远期出现气管支气管淀粉样变的可能。

总之，喉、气管支气管淀粉样变是一种罕见疾病，临床表现无特异性，易误诊、漏诊。胸CT常表现为支气管壁增厚、不规则气道腔狭窄或内黏膜下层钙化结节形成。支气管镜检查是重要的辅助诊断方法，但病理活检是诊断的金标准。目前尚无规范化的治疗手段，多以改善患者气道梗阻状况为主，远期预后欠佳。

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