碎裂QRS波对急性心肌梗死患者早期左室重构及心功能的影响

任焘君，廉伟，李姮，韩聪聪，徐延敏

急性心肌梗死（AMI）是心血管疾病中病死率和发病率最高的疾病［1-2］，及时鉴别AMI急性期后的心脏不良事件对其二级预防措施的制定和患者远期预后的改善至关重要。为了更加快速地制定治疗方案，需要用简便易行且非侵入性的方法对AMI的危险程度及再灌注的疗效进行快速准确地评估。心电图病理性Q波是判断AMI预后的传统指标，但因早期有效的经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗，使得病理性Q波对AMI预后的判断存在一定局限性。碎裂QRS波（fQRS）是一个新的心电图指标，研究显示其可以有效地预测心肌梗死［3］、恶性心律失常及左室收缩功能不全［4］。目前关于fQRS与心肌梗死患者左室重构关系的研究较少，本研究旨在通过实时三维超声技术探讨fQRS与AMI患者早期左室重构及心功能的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集天津医科大学第二医院心脏科监护病房2017年2月—8月确诊为AMI并行PCI治疗的患者76例，平均年龄（61.38±11.10）岁，其中男59例，女17例。AMI的诊断基于患者的症状、心电图表现、心肌损伤标志物、心导管检测以及相关临床数据，符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》（2015），同时参考《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》（2016）。排除标准包括：先天性心脏病、严重心脏瓣膜病、起搏器植入术后、心肌病、束支传导阻滞、预激综合征以及其他严重的器官功能不全，如癌症、肝肾功能不全。

1.2 观察指标 收集患者入院后的基本信息，包括临床指标：性别、年龄、吸烟史、高血压、糖尿病及入院至球囊扩张（D to B）时间；实验室指标：肌钙蛋白 I（cTnI）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）；造影结果：Gensini评分。

1.3 心电图 收集所有患者入院时的心电图，按有无fQRS分为fQRS组和Non-fQRS组。fQRS定义［5］为：至少连续2个导联呈RSR’型（≥1个R波或S波存在切迹）且无并发束支传导阻滞，伴或不伴有Q波，fQRS常出现在冠脉供血区域对应的2个或2个以上的导联。fQRS分别由两位经验丰富的主治医师独立判断，对于判定结果不一致的心电图由两人商议决定最终结果。

1.4 三维超声

1.4.1 图像采集及分析 收集患者住院期间PCI术后的三维彩超图像。患者取左侧卧位，用X5-1心脏超声探头常规记录心脏各个切面，在四腔心切面启动“Full volume”键，获取连续4个心动周期全容积三维图像，记录并储存于磁光盘内，便于脱机分析。脱机后在工作站中应用3DQ Advanced插件对全容积三维图像进行定量分析处理，插件自动生成心尖四腔、两腔、左室短轴切面及金字塔形全容积三维图形。分别于连续的心动周期图像中选择舒张末期及收缩末期的心尖四腔和心尖两腔切面图像，在心尖四腔切面左室心内膜面选择2个取样点：室间隔（S）、侧壁（L）；在心尖两腔切面左室心内膜面选择2个取样点：前壁（A）、下壁（I），然后选择上述两标准切面之一的心尖部，软件将自动勾勒出三维心内膜轮廓，核实边界追踪是否满意，对于不满意的部分可以通过编辑及平滑重新调整每帧三维图像的心内膜边界，确保边界跟踪的精确性，然后进行逐帧的序列分析。序列分析结束后将自动获得左室的17个容积节段、左室17节段容积-时间曲线（VTC）及时间-位移牛眼图。

1.4.2 最终测定指标 整体心功能指标：左室舒张末容积（LVEDV）、左室收缩末容积（LVESV）、左室射血分数（LVEF）。左室收缩同步性指标：6个基底段、6个中间段、4个心尖段左室节段中达到最小收缩体积的时间的标准差（Tmsv16-SD），6个基底段、6个中间段左室节段中达到最小收缩体积的时间的标准差（Tmsv12-SD），6个基底段左室节段中达到最小收缩体积的时间的标准差（Tmsv6-SD），6个基底段、6个中间段、4个心尖段左室节段中达到最小收缩体积的时间的最大差值（Tmsv16-Dif），6个基底段、6个中间段左室节段中达到最小收缩体积的时间的最大差值（Tmsv12-Dif），6个基底段左室节段中达到最小收缩体积的时间的最大差值（Tmsv6-Dif）；为消除患者心率快慢的影响，相应心肌节段的Tmsv n-SD及Tmsv n-Dif指标分别除以1个心动周期的持续时间（R-R间期）即可得到校正后的百分比指标：Tmsv16-SD%、Tmsv12-SD%、Tmsv6-SD%、Tmsv16-Dif%、Tmsv12-Dif%、Tmsv6-Dif%。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0软件包进行统计学分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，非正态分布的计量资料用中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用独立样本t检验或秩和检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；应用Logistic回归分析研究影响左室重构及心功能的因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 2组患者临床指标如年龄、性别、吸烟史、糖尿病等比较差异无统计学意义，Non-fQRS组高血压比例较fQRS组增高（P＜0.05）；2组患者实验室指标 cTnI、CK-MB、CK、TG、TC、LDL-C、HDL-C、hs-CRP等比较差异无统计学意义；2组患者D to B时间、Gensini评分比较差异均无统计学意义，见表1。

2.2 心脏整体功能评价 采用实时三维彩色超声技术（RT-3D）描记心内膜得到 LVEDV、LVESV、LVEF等表示心脏整体功能的指标。结合临床实际将LVEF以0.50为界转换成二分类变量，应用ROC曲线获得cut-off值，将LVEDV以86.7 mL为界转换成二分类变量；应用ROC曲线获得cut-off值，将LVESV以32.8 mL为界转换成二分类变量，表2中所列均为大于该指标cut-off值的例数及百分比。与Non-fQRS组相比，fQRS组 LVEDV、LVESV更大，而fQRS组LVEF小于Non-fQRS组，差异有统计学意义，见表2。

Tab.1 Comparison of baseline data between fQRS group and non-fQRS group表1fQRS组与Non-fQRS组基线资料比较

Tab.2 Comparison of three-dimensional whole cardiac function between fQRS group and non-fQRS group表2 fQRS组与Non-fQRS组三维整体心功能的比较例（%）

2.3 左室收缩同步性 采用RT-3D技术获得左室收缩同步性指标，结果显示fQRS组Tmsv 16-SD（%）、Tmsv 16-Dif（%）测值均较Non-fQRS组明显增加，差异有统计学意义；其余指标2组间比较差异无统计学意义，见表3。

Tab.3 Comparison of the systolic synchronization between fQRS group and non-fQRS group表3 fQRS组与Non-fQRS组左室收缩同步性的比较

2.4 左室重构的影响因素分析 应用ROC曲线获得cut-off值，将Tmsv16-SD%以4.55%为界转换成二分类变量。将Tmsv16-SD%作为左室重构预测因素的因变量（＞4.55%=1，≤4.55%=0），以 fQRS（阳性=1，阴性=0）、年龄、Gensini评分等为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示fQRS为左室重构的独立危险因素，见表4。

2.5 心功能的影响因素分析 结合临床实际将LVEF以0.50为界转换成二分类变量。将LVEF作为心功能预测因素的因变量（＞0.50=0，≤0.50=1），以 fQRS（阳性=1，阴性=0）、Gensini评分等为自变量进行Logistic回归分析，结果显示fQRS、Gensini评分对心功能有影响，见表5。

3 讨论

fQRS是指至少连续2个导联呈RSR’型且无并发典型束支传导阻滞，伴或不伴有Q波，QRS时限通常小于120 ms，fQRS常出现在冠脉供血区域对应的2个或2个以上的导联［5］。目前关于fQRS发生的学说较多，认为fQRS是由于心室肌细胞电活动不同步和激动方向的异常，导致心肌电活动传导延迟或传导连续性中断所形成。Basaran等［6］对20例心电图为fQRS波群表现的非缺血性扩张型心肌病患者进行了心脏磁共振检查，评估fQRS波群与心肌纤维化（表现为钆元素延迟强化）及心肌收缩不协调之间的关系，证明非缺血性扩张型心肌病患者中fQRS的产生与心室内传导不协调及心肌纤维化有明显关系。电生理研究认为，fQRS是心室碎裂电位的反映，是引起心律失常的病理基础，Temiz等［7］研究证明fQRS与阵发性房颤（PAF）的发生相关，出现fQRS 的导联越多，越容易发生 PAF；Morita等［8］对Ⅰ型Brugada综合征患者fQRS的发生情况进行研究，其中43%的患者存在fQRS，且心室纤颤组fQRS的发生率高于晕厥组和无症状组，fQRS组心室纤颤并晕厥发生率为58%，非fQRS组心室纤颤发生率仅6%，因此认为Brugada综合征患者出现fQRS预示有发生心室纤颤和晕厥的高危风险。关于fQRS与心肌梗死相关性的研究较多，但其具体作用机制尚不完全明确，本研究通过RT-3D分析fQRS与AMI患者早期左室重构及心功能的关系，旨在明确fQRS是否通过影响心脏结构进而影响心梗患者预后，为临床早期药物干预提供理论依据。三维超声技术评价心脏整体功能结果表明，伴有fQRS的AMI患者左室重构更加明显，左心室容积和收缩功能在很多病理情况下可以预测心血管疾病的结局［9-11］。Uslu等［12］发现冠心病合并fQRS患者LVEF更低，左室收缩以及舒张末直径、容积更大；Gungor等［13］发现AMI患者中fQRS阳性组LVEF低于fQRS阴性组，与本研究结果相似。笔者认为AMI早期合并fQRS可能预示着梗死面积更大，左室收缩功能更低，左室重构与心功能变化相互作用，左室重构对心脏收缩功能的下降起着重要作用。

Tab.4 Logistic regression analysis of left ventricular remodeling表4 左室重构预测因素的Logistic回归分析

Tab.5 Logistic regression analysis of predictive factors for heart function表5 心功能预测因素的Logistic回归分析

采用RT-3D技术可获得左室收缩同步性指标Tmsv n-SD、Tmsv n-Dif及各自校正后的百分比指标，这些指标反映了左室心肌节段收缩运动的同步水平，标准差和最大差值越小收缩同步性就越好。Kapetanakis等［14］应用RT-3D检测冠心病患者左室16节段达到最小容积对应时间的最大差值及其标准差来评价左室收缩同步性，证实RT-3D能准确评价左室整体收缩的同步水平，是一项评价左室机械同步性的良好方法。本研究结果显示，消除患者心率快慢的影响后，fQRS组左室16节段收缩同步性低于Non-fQRS组。对于12以及6节段的收缩同步性没有明显差异，究其原因可能与梗死的节段不同相关，本研究样本量较小，未对不同部位心肌梗死进行亚组分析，所得12或6节段受梗死相关动脉及其病变程度影响较大，因此所得结果尚需大规模临床试验进一步研究。左室收缩不同步是左室重构的一个重要预测因子［15］，研究证实AMI影响心室收缩同步性，且左室收缩不同步的程度与心肌梗死的面积和透壁性密切相关［16］。本研究Logistic回归分析结果显示fQRS、Gensini评分均可对心功能产生影响，且fQRS是左室重构的独立危险因素。因此临床工作中对于合并fQRS、血管造影显示Gensini评分较高的患者，应积极改善心功能并预防左室重构。

本研究通过RT-3D技术研究fQRS对AMI患者早期左室重构及心功能的影响，证明合并fQRS的心肌梗死患者左室容积更大，收缩同步性及收缩功能更差，左室重构更明显，fQRS可较好地预测左室重构，辅助指导临床用药。

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