全冠修复后食物嵌塞的原因及防治研究进展

全冠修复已广泛应用于临床,但修复后仍存在许多并发症,如急性或慢性龈炎、牙龈缘或冠边缘变色、食物嵌塞、崩瓷等,其中食物嵌塞是最常见的全冠修复后并发症之一,它是指在咀嚼过程中,由于咬合压力的作用，牙龈退缩，导致食物碎块或纤维楔入相邻牙的牙间隙内。固定义齿修复中,食物嵌塞占失败病例的17.5%[1],季楠[2]对120例后牙全冠修复的病人随访1年,有43例出现食物嵌塞,占35.83%。最常见的垂直型食物嵌塞,可引起口腔异味、牙龈退缩[3]、牙龈脓肿、牙槽骨吸收、邻面龋等多种不可逆性牙体、牙周疾病,是牙周或牙体疾病的主要致病因素之一,严重降低病人生活质量[4]。全冠修复后食物嵌塞的治疗方法较多,以往接触点恢复不良者常规采用将修复体拆除重做的方式,常规治疗中固定义齿拆除重做率为62.5%[5]，但这使得病人治疗时间延长,治疗成本提高,且仍有失败可能,病人不易接受。因此,分析全冠修复后食物嵌塞的原因以及探讨稳定有效的防治措施具有重要的临床意义。

1 食物嵌塞分类

食物嵌塞分为垂直型食物嵌塞、水平型食物嵌塞以及垂直型和水平型同时存在的混合型食物嵌塞,是目前临床最常用的一种分类方法,其中垂直型和混合型是最常见的嵌塞类型,合计占90.3%;嵌塞部位以磨牙间隙最多,占 69.3%；垂直型食物嵌塞是目前因食物嵌塞而就诊的主要原因[6-8]。有学者根据发生食物嵌塞的相邻两牙接触区间隙的特点,又将食物嵌塞分为静止型食物嵌塞和运动型食物嵌塞。静止型食物嵌塞指非咬合状态两牙之间部分或完全没有邻面接触关系而导致食物嵌塞,即静止状态下有间隙同时咬合运动中引起食物嵌塞。运动型食物嵌塞指非咬合状态两牙之间有邻面接触关系,咬合运动中接触区出现轻微分离而导致的食物嵌塞[9]。

1.1 垂直型嵌塞 垂直型嵌塞是指牙齿在行使咀嚼功能时,食物被咬合压力推压进入牙间隙。此种类型临床上最多见,多是由于全冠与邻牙接触不良,咬合牙有充填式牙尖等原因所致。全冠修复以单侧垂直型嵌塞最多见,远中面多于近中面[5],其中邻面接触关系不良是垂直型食物嵌塞的主要原因[10]。

1.2 水平型嵌塞 由于牙间龈乳头的萎缩和牙槽骨高度的降低,使邻间隙增大,进食时唇颊舌的运动可将食物压入牙间隙。多由于基牙或邻牙松动,牙龈萎缩,牙槽骨吸收,临床牙冠伸长,全冠龈外展隙形态恢复不佳等因素所致,此类嵌塞最少见，然而也是最难解决的类型[5]。

2 全冠修复后食物嵌塞的原因分析

2.1 全冠与邻牙或全冠与修复体之间无接触或接触不良 邻面接触区会随咀嚼力、年龄、牙齿排列不断变化,天然牙列中邻接触松紧度与牙位、牙列分类、咀嚼方式、 咬合接触、年龄均相关[13]。邻间隙为0.1～0.3 mm时,较易造成食物嵌塞[5]。常用邻面接触强度[14],邻面接触区位置、形态、大小来评估邻面接触区是否易导致食物嵌塞[15],接触不良是全冠修复后食物嵌塞的主要原因。

2.1.2 咬合因素:患牙长期受到较大的咬合力可使牙齿错位或扭转,导致邻面接触发生改变;牙齿邻面磨耗或磨损使得接触点变为接触面，牙列长度不断缩小引起牙齿近中移位,咬合时若牙齿的近中移位互相协调,则各接触点仍保持良好接触关系[17];若牙齿的移位与邻牙不协调可导致食物嵌塞,即运动型食物嵌塞[18]。

2.1.3 牙周组织疾病:生理性或病理性牙龈萎缩,牙龈及牙槽骨高度的降低,将增加牙冠的临床高度,增大牙齿龈外展隙而龈乳头无法充满邻间隙,极易引起水平型食物嵌塞。长期不合理的口腔卫生习惯(粗糙牙签、火柴棒、发夹等剔牙)[19]或不能及时清除滞留的食物残渣,很容易造成局部牙周组织炎症,从而加速牙龈萎缩,牙槽骨吸收,牙齿不同程度移位或松动,导致牙周组织恶性循环[20]。

2.1.4 邻牙或预备牙松动和丧失邻牙支持:对于不同原因基牙或邻牙不同程度的松动以及丧失邻牙支持的基牙,非咬合状态下两牙保持接触,而行使咀嚼功能时,咬合压力等引起两牙邻间隙暂时性增加,如果牙齿松动度较大,与邻牙接触不佳,更易引起食物嵌塞。

2.2 全冠形态不良 全冠修复体表面粗糙,与预备体不贴合,未去除外溢的黏着剂以致在牙颈部形成缝隙,咬合面边缘嵴高度不一致,及轴面悬突等全冠修复体未恢复正常的解剖形态,可引起食物嵌塞[17]。

2.3 咬合面边缘嵴高度不一致 全冠与邻牙或与修复体咬合面的高度不一致,边缘嵴之间形成台阶或倾斜面;牙体缺损或牙列缺损未及时修复,使邻牙倾斜、移位或对颌牙伸长,导致食物嵌塞。

2.4 咬合面磨耗 广泛而严重的不均匀磨耗致生理性的窝沟点隙消失,边缘嵴低平、过高、缺损等形成不规则的凹面、阶梯,无法将食糜限制在咬合面窝内,溢出沟消失,食物排溢不畅,食糜溢出方式改变为多方向无规则的溢出;咬合接触时,由于咬合力不平衡而产生异常分力导致相关牙移位,全冠与邻牙出现间隙,引起食物嵌入;对颌牙咬合面严重不均匀磨耗,形成过高的边缘嵴、小斜面和尖锐的充填式牙尖,在全冠与邻牙间产生楔的力量,引起食物嵌塞。

2.5 对颌牙因素 对颌牙牙尖斜度较大,有充填突出式牙尖、杵臼式牙尖或畸形牙尖,可将食物楔入对颌全冠与邻牙牙间隙。

3 全冠修复后食物嵌塞的防治措施

3.2 邻牙接触点的处理 全冠修复前对其邻近牙齿或充填修复体进行检查并做相应处理,临床牙冠伸长、牙龈退缩、邻间隙发生变化导致的食物嵌塞病例,应用纤维增强化学固化树脂关闭后牙邻间隙有很好的疗效[26]。邻牙有龋坏、缺损可行充填或修复治疗;嵌体和全冠在解决垂直型为主的食物嵌塞上,作用无明显差异,故尽量使用嵌体修复,以保存更多牙体组织。在全冠修复前若临近修复体形态不良,需先调磨或重新修复。全冠修复后与邻牙接触不良者,采用扩隙充填法[27]治疗食物嵌塞,即先用弹性正畸分牙圈扩隙至2～4 mm,再行树脂充填修复,恢复邻牙与全冠的接触关系;无邻面接触时可应用圈形法触点黏接和弹性仿生材料制备的活动防嵌器[28]。固定式防嵌器可用嵌体和部分冠、全冠、联冠、带环、支架黏接式阻塞器等。目前较新的治疗方法是圈形法触点黏接[29]以及隐形矫治治疗,其中圈形法触点黏接和防嵌器主要针对两邻牙间无邻面接触的病人,义龈针对的是牙龈、牙周严重萎缩的病人,而隐形矫治主要针对的是牙齿排列紊乱的病人,其舒适性和有效性有显著提高,这些治疗方法不需要破坏病人正常的牙体牙周组织,并且都有一定的可逆性,在临床上可以大规模推广应用[11]。全冠修复后食物嵌塞而导致的邻牙龋坏,临床上通常是对龋洞进行充填或用修复体重新建立正确的邻面接触关系。

3.4 全冠形态问题的处理 技师在全冠制作时,注意全冠形态合乎解剖形态和生理要求,形态与邻牙协调,与对颌正确的尖窝交错关系,溢出沟、外展隙清晰。医师在全冠试戴时注意咬合面咬合点的位置,将修复体的主咬合功能区靠近牙齿中央窝,使咬合力沿牙长轴传导,或应用联冠修复,可有效避免运动型食物嵌塞;对于全冠形态不良者,应首先考虑调合,磨改较大的悬突,较高的咬合面边缘嵴,加深颊舌沟,减少颊舌径,邻牙还可采用高嵌体修复较低的一侧边缘嵴[8]。

采用以上设计方案防治食物嵌塞临床效果明显,但由于该病发生病因复杂,仍存在着不足[31-32]。因此另一方面,应做好医技沟通,确保全冠形态、邻接关系正确,以期制作出理想的全冠修复体外形。

4 小结

全冠修复后食物嵌塞是一种常久困扰病人和口腔医师的口腔病症,其原因复杂并且防治方法较多,其中预防是防治全冠修复后可能出现的食物嵌塞的关键,应该遵循从可逆到不可逆的治疗方式,根据病人具体情况个性化设计治疗方案,探索研究更多、更稳定、无创、有效的防治方法或修复材料,仍是今后努力的方向。

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