盆底重建术治疗老年妇女子宫脱垂的疗效及对病人生活质量的影响

子宫脱垂是中老年妇女群体的常见疾病,是指子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出于阴道口以外的一种生殖伴邻近器官变位的综合征。子宫脱垂病人常出现腹部下坠、腰酸等临床症状,严重者可导致膀胱受累,引起排尿困难、尿频、尿潴留、压力性尿失禁等,严重影响病人的身心健康和生活质量[1]。对于子宫脱垂严重以及不再生育的病人来说,外科手术是其主要的治疗手段。目前治疗子宫脱垂的手术方式有很多种,近几年发展起来的盆底重建术是一种能够保留子宫的手术方式,不仅可以修补盆底缺陷,还能实现结构重建和组织替代,在盆腔器官脱垂(POP)治疗中具有重要的应用价值[2]。本研究将116例老年子宫脱垂病人随机分为2组,分别采用盆底重建术、阴式子宫切除联合阴道前后壁修补术进行治疗,并对2组的手术情况和治疗结果进行比较,探讨盆底重建术在老年妇女子宫脱垂治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2016年1月于我院确诊并入院治疗的子宫脱垂病人116例作为研究对象。纳入标准:(1)诊断符合乐杰主编的《妇产科学(第7版)》中子宫脱垂的诊断标准[3];(2)年龄>60岁,无生育要求;(3)伴有不同程度的腰酸、腹部下坠、阴道脱出肿物以及尿失禁等临床表现;(4)POP定量(POP-Q)分度为Ⅱ度以上,且至少合并两部位的盆腔缺陷;(5)具有手术指征:膀胱和直肠膨出,分度Ⅱ度以上或出现症状的单纯阴道膨出,无生育要求。排除标准:(1)有激素治疗史;(2)合并生殖系统恶性病变;(3)具有手术禁忌证。

按照随机数字表法将所有病人随机分为观察组和对照组,各58例。观察组年龄62～75岁,平均(67.3±5.8)岁;POP-Q分度为Ⅲ度41例,Ⅳ度17例;病程0.6～5.5年,平均(3.1±1.5)年;伴糖尿病、高血压等内科合并症者20例(34.48%)。对照组年龄60～73岁,平均(66.0±6.1)岁;POP-Q分度为Ⅲ度38例,Ⅳ度20例;病程0.8～6.0年,平均(3.4±1.7)年;伴糖尿病、高血压等内科合并症者24例(41.38%)。2组的年龄、子宫脱垂程度、病程及内科合并症情况差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 盆底重建术:观察组病人术前进行常规检查、肠道准备及阴道准备,采用Gynecare Prolift骨盆底修复系统(瑞士Ethicon SARL)进行修复重建。病人腰麻后取膀胱截石位,向后牵拉宫颈前唇以暴露脱垂的阴道前壁,在膀胱阴道间隙注射生理盐水进行充分水分离;在距尿道外口下方3～100 px处向阴道顶端纵行切开阴道前壁黏膜,向两侧分离膀胱阴道间隙直至双侧闭孔内肌;锐性分离宫颈旁环,上推膀胱;左右各作两个皮肤出口放置深浅2组网带;采用阴道拉钩充分暴露操作侧术野并拉开膀胱,用特制穿刺针由内向外从第一皮肤切口穿出,把左右两侧的网片浅带穿出皮肤;调整网带位置以使网片进入膀胱阴道间隙,衬垫于膀胱下方,并使其没有张力;展平、固定网片后方,确认无活动性出血后,缝合阴道前壁切口,紧贴皮肤剪除深浅网带,阴道内置油纱布卷,术后2 d取出。

1.2.2 阴式子宫切除联合阴道前后壁修补术:对照组病人全麻后取膀胱截石位,常规消毒,采用一次性导尿管排空膀胱并进行肠道准备;在阴道黏膜下、阴道后壁和直肠处、膀胱两侧注入水垫;采用钳夹宫颈,钝性分离膀胱阴道间隙和膀胱宫颈间隙,向上至膀胱腹膜返折;依次切断子宫两侧的主韧带、骶韧带、子宫动静脉、宫旁结缔组织、阔韧带前后叶、卵巢固有韧带、输卵管,7号丝线缝扎残端;剪开直肠阴道腹膜返折及膀胱腹膜返折,将子宫前翻出盆腔,切除完整子宫,缝合前后腹膜;将两侧卵巢固有韧带、输卵管线尾相对打结,将主韧带、骶韧带线尾相对打结,加固盆底,在膀胱表面做两次荷包缝合;剪除多余阴道前壁后,连续扣锁缝合膀胱阴道筋膜、阴道前壁;钝性剥离阴道壁,间断缝合阴道后壁,褥式缝合会阴后联合,检查阴道容两指;留置尿管,阴道留置凡士林纱布,术后2 d取出。

1.3 观察指标 于术后1年,采用POP-Q分度法再次确定2组病人的子宫脱垂程度,评价治疗效果;并根据POP-Q测定结果评定术后复发率(术后1年出现阴道壁、宫颈、穹隆任何1点达到或超过Ⅱ度表示复发)[4]。术后随访1年,观察并记录2组病人的并发症发生情况;采用盆底障碍影响简易问卷7(PFIQ-7)对术后3个月、6个月、1年时病人的生活质量进行评估,评分越低,表示病人生活质量越好[5]。

1.4 POP-Q各指示点定位及分度标准

1.4.1 定位:以处女膜为参照(0点),以阴道前壁两点Aa、Ba,后壁两点Ap、Bp,顶部两点C、D及阴道全长(TVL)为尺度进行测量。正常位置:Aa在阴道前壁中线距尿道外口3 cm处(-3 ～+3);Ba在阴道前穹隆或阴道断端(对子宫切除者)距离Aa点最远处(-3);Ap在阴道后壁中线距处女膜3 cm处(-3 ～+3);Bp在阴道前穹隆或阴道断端(对子宫切除者)距离Ap点最远处(-3);C代表宫颈内口最远处;D代表阴道后穹或直肠子宫陷凹的位置。

1.4.2 分度标准:0度:Aa、Ap、Ba、Bp均在-3处,C点或D点在TVL～(TVL-2)cm处;Ⅰ度:脱垂的最远端定位于小于-1 cm;Ⅱ度:脱垂的最远端定位于-1 ～+1 cm;Ⅲ度:脱垂的最远端定位于+1～(TVL-2)cm;Ⅳ度:脱垂的最远端定位于大于(TVL-2)cm。

2 结果

2.1 2组手术情况比较 与对照组相比,观察组的手术时间和住院时间均更短,术中出血量更少,2组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术情况比较

注:与对照组比较,*P<0.05

2.2 2组病人手术前后的POP-Q各指示点测量值和分度比较 术前,2组POP-Q各指示点的测量值均无显著差异(P>0.05);术后1年,2组POP-Q各指示点的测量值均较术前明显改善(P<0.05),且观察组的改善程度明显优于对照组(P<0.05)。见表2。术后观察组POP-Q分度0度为50例,Ⅰ度为8例,对照组0度为38例,Ⅰ度为14例,Ⅱ度6例。观察组分度优于对照组(P<0.05)。

表2 2组手术前后的POP-Q各指示点测量值比较

注:与术前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

2.3 2组病人手术前后的PFIQ-7评分比较 术前,2组的PFIQ-7评分无明显差异(P>0.05);术后3个月、6个月、1年时,2组的PFIQ-7评分均较治疗前显著降低,且观察组评分较对照组相同时间点更低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组手术前后的PFIQ-7评分比较分,n=58)

注:与术前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

2.4 2组复发情况和并发症发生情况比较 术后1年,观察组无复发病例,对照组有6例复发,观察组复发率(0)明显低于对照组(10.34%)(P<0.05)。观察组术后1年内有2例出现补片侵蚀,2例尿路感染;对照组术后1年内有4例发生尿潴留,3例尿路感染和1例膀胱损伤,2组的并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

女性盆底功能障碍性疾病(PFD)是经产中老年女性的常见病,主要包括POP、压力性尿失禁以及性功能障碍等,其中又以POP最为常见。据报道,PFD在人群中的发病率高达30%～76%,而50～79岁年龄段的中老年妇女中约有40%伴有不同程度的POP,其发病率随经产妇年龄的增大而增高[6]。子宫脱垂是POP的一种,其在经产妇中的发病率为50%[7],可引起病人腰骶酸痛、子宫黏膜表面增厚、角化或溃烂,脱垂严重者阴道内脱出物不能自行还纳而影响行动,严重影响病人的健康及生活质量。

3.1 子宫脱垂的治疗研究进展 子宫脱垂的治疗分为非手术和手术治疗,非手术治疗适用于轻症病人,对于症状严重且无生育要求的病人则主要采取外科手术治疗。传统手术方式有阴道前壁修补术、阴道后壁修补术、曼氏手术、经阴道子宫全切除术联合阴道前后壁修补术等[8]。传统阴式子宫全切除联合阴道前后壁修补术是目前临床常用的术式,子宫全切可减少子宫重力作用对脱垂的影响,适用于POP-Q分度为Ⅰ度以上、无保留子宫要求的老年女性病人;但同时该手术方式因切断了宫颈周围环而给盆底组织造成了二次损伤,且手术操作复杂,部分体弱的高龄病人需慎用[9]。Prolift盆底重建术是治疗POP的现代手术方式,通过模拟重建全盆腔的支持结构,托起脱垂阴道及整个盆腔器官,使盆腔脏器的位置恢复正常,并修复盆腔损伤结构,从而缓解临床症状,改善并维持尿道、膀胱和阴道功能,达到一体化治疗,在老年及重度子宫脱垂病人中有较好的应用[10]。

3.2 盆底重建术治疗子宫脱垂的效果及对病人生活质量的影响 盆底重建术作为一种新术式,在临床应用中有新技术带来的优势,同时也有因研究资料不足存在的局限性,其与传统术式的疗效比较一直是研究的热点[11]。本研究结果显示,观察组的手术时间、术中出血量及住院时间等手术情况明显优于对照组,说明盆底重建术可减轻损伤,有利于促进病人恢复。POP-Q分度法是从解剖学角度评估POP程度的一个量化标准,可作为子宫脱垂手术治疗效果的评价指标之一[12]。本研究中,观察组术后1年的POP-Q各指示点位置恢复效果较对照组更好,提示盆底重建术对子宫脱垂的改善作用优于传统术式。在随访的1年内,观察组术后3个月、6个月、1年时PFIQ-7评分均明显低于对照组,说明盆底重建术可显著改善老年子宫脱垂病人的生活质量,且其改善效果优于传统术式。这可能是由于传统阴式子宫全切除联合阴道前后壁修补术主要以缓解症状为目的,而盆底重建术在强调解剖结构重建的同时,更注重其功能的恢复,因此2种术式对病人术后生活质量的影响有所不同[13]。本研究结果显示,观察组术后1年的复发率明显低于对照组。盆底重建术以网片作为人工内置筋膜及韧带来提供持久的支持力,不仅能够修补缺陷,还实现了结构重建和组织替代,有利于盆底解剖结构的恢复及其功能的改善,且在增加腹压时仅使阴道闭合,而不至于直接作用于直肠引起阴道后壁脱垂复发[14]。而传统手术因将病人子宫切除而导致盆腔器官失去子宫韧带的支撑作用,而且盆底缺陷和组织损伤也并未得到真正的修复,因此术后复发率较高[15]。

3.3 盆底重建术治疗子宫脱垂的相关并发症 相比于传统手术,盆底重建术在疗效和改善生活质量方面均有明显的优势,但其术后并发症仍然不容忽视。本研究中,观察组术后1年内主要出现的并发症为补片侵蚀和尿路感染。补片侵蚀是盆底重建术的常见并发症,主要与感染、补片类型及放置补片时张力过大等因素有关[11]。而尿路感染的发生多与留置导尿管及术后感染等有一定的联系。

综上,盆底重建术治疗老年子宫脱垂疗效显著,术后复发率低,且其对病人生活质量的改善效果优于阴式子宫切除联合阴道前后壁修补术。两种术式近期并发症发生情况无明显差异,但远期疗效评价及并发症防治研究还需要更大的病例样本和长期随访。

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