循证护理在高龄股骨颈骨折患者中的应用

杜琰霞，黄 涛，张敏青，吴晓光

股骨颈骨折是较为常见的下肢骨折之一，占老年人骨折总发病率的50%以上，在高龄患者中尤为常见。由于股骨头和股骨颈血供较差，骨折后愈合能力较差、时间较长；而高龄患者常合并骨质疏松、多种基础疾病，身体机能较差，即便给予及时手术治疗，术后仍恢复较慢，易发生多种并发症及患侧髋关节功能障碍，生活质量下降［1，2］。因此，加强高龄股骨颈骨折患者护理干预，促进肢体功能恢复具有重要意义。循证护理是近年来获得广泛应用的一种护理模式，是一种应用最佳科学依据、将科研结论与临床经验相结合、步骤有章可循、符合患者需求的护理措施。该文旨在探讨该护理模式在高龄股骨颈骨折患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月—2016年12月收住笔者所在医院的高龄股骨颈骨折患者83例，其中住院期间接受常规护理干预者43例为对照组，采取循证护理者40例为试验组。两组患者基线资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准 （1）经影像学确诊为新发股骨颈骨折；（2）年龄＞70 岁；（3）既往患侧肢体功能正常；（4）有一定文字阅读能力，认知能力正常；（5）接受手术治疗。

1.3 排除标准 （1）陈旧性或病理性骨折；（2）双侧股骨颈骨折；（3）语言或听力障碍；（4）精神障碍；（5）既往生活无法自理者。

1.4 方 法

1.4.1 对照组 采取常规护理措施［3］。

1.4.2 试验组 采取循证护理：（1）成立循证护理小组，由护士长担任组长，成员3～5人，包含科室护理骨干和管床护士。（2）确定问题和证据检索。护理小组依据临床经验，提出高龄股骨颈骨折患者日常护理难题，并针对上述问题进行文献检索。本研究提出的问题有围手术期并发症（感染、压疮、深静脉血栓等）、疼痛、患侧关节康复锻炼以及日常活动能力的恢复。并在科研科人员协助下，于中国知网、万方数据、、Medline、Ovid等数据库进行文献检索。高质量的临床随机对照试验或系统评价为一级证据，高质量的观察性研究为二级证据。该研究共纳入随机对照研究8篇，Meta分析6篇。（3）循证支持。①精神支持：在患者入院后，由管床护士积极主动与患者进行沟通交流，评估患者的心理表现类型，建立起良好的护患关系，给予有的放矢的疏导和鼓励。在术后及时向患者进行康复锻炼的介绍，请恢复满意的患者现身说法，帮助患者尽快树立恢复的信心［4］。治疗期间肯定、表扬患者所取得的进步，鼓励患者的家属、朋友对患者进行宽慰。②疼痛护理：入院后即进行镇痛治疗，术前给予超前镇痛，最大程度缓解术后疼痛程度。创造缓解疼痛的环境，控制病房温度和湿度，白天光线尽量柔和，夜晚尽量关灯，严格控制探视人数和时间，保持病房安静。利用舒缓音乐分散患者对疼痛注意力。给予下肢按摩，包括股四头肌按揉法、腓肠肌挤压法、趾、距小腿（踝）关节屈伸摇摆法等，预防深静脉血栓形成。③功能锻炼：采用关节置换的患者术后3～5 d开始下地活动，辅助肌肉力量训练，采用内固定方式的患者；术后4～7 d坐起训练，行坐位髋、膝关节屈伸练习，术后4～6周开始扶双拐不负重练习，术后早期进行功能锻炼。采用保守治疗患者，术后2～3 d可进行膝、髋、距小腿关节被动屈伸运动；术后6～8周扶双拐不负重练习；术后3个月患肢逐渐负重［5］。护士讲解每项锻炼的方法和意义，将锻炼的总目标分为若干个可以逐步提高的、易于实现的小目标，由护士指导逐渐过渡到患者主动锻炼。④并发症的预防：入院时即给予气垫床，定时翻身，保持皮肤干燥，预防压疮。嘱患者吹气球或用力咳嗽，必要时排痰机震动促进排痰，预防肺部感染［6］。术后早期拔出尿管，避免泌尿系感染。术后在患者下床活动之前给予静脉气压泵、抗凝治疗，避免深静脉血栓形成。1.5 观察指标 随访12周，分别在干预前及干预后 8周、12周采用 Harris评估患侧关节功能［7］，Barthel指数评估生活活动能力［8］，并记录随访期间并发症情况。

表1 两组患者基线资料比较

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0软件，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 关节功能 干预前两组关节功能评分无统计学差异（P＞0.05），而干预 8周、12周时试验组评分均优于对照组（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组各时间点Harris评分比较

2.2 生活活动能力 试验组干预后8周、12周Barthel指数评分均优于（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组各时间点Barthel指数评分比较

2.3 并发症 住院期间两组均有部分患者出现感染、压疮等并发症，但试验组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。 见表 4。

表4 两组并发症比较

3 讨论

股骨颈骨折是创伤骨科常见急重症，老年人群由于多合并不同程度的骨质疏松，发生率较高。此类骨折以其较高的股骨头坏死发生率和骨折不愈合率为临床治疗和患者康复带来了较大难度［9］。此外，高龄患者身体条件较差，围手术期易导致各类并发症，且不及时和不恰当的功能锻炼可造成患侧关节功能障碍，降低患者生活质量。

传统护理虽然取得较好的临床效果，但多为经验传承或经验摸索，在工作中会存在一定的工作盲目性，且护理工作缺乏连贯性和量化指标。

循证护理将护理研究和护理实践有机结合，强调以临床护理经验为基础，根据临床经验并结合患者的个体差异，寻找可能存在的护理盲点和难点，以客观证据为主，以最佳证据为指导［10］，遵循“患者-循证证据-医疗人员”三位一体、统筹考虑的方针，使护理活动有证可循、有证可依，避免了护理工作的盲目性和主观性。

该研究针对高龄股骨颈骨折成立循证护理小组，依据临床经验提出护理难题，在提出问题的基础上，查阅文献数据库，寻找预防措施，找出影响股骨颈骨折患者恢复的因素，应用已知的临床经验对所获证据的可靠性、真实性做出评价，确定最终的护理方案和具体措施［11］。由于心理因素和疼痛因素是影响患者功能锻炼的主要因素，而功能锻炼不佳可导致关节功能障碍。本研究中对患者采取积极的心理干预，树立康复的信心，提高治疗和护理的依从性。护理期间积极镇痛干预，降低了康复锻炼的难度，极大地促进了患者关节功能的恢复，提高了患者生存质量。

科学有效的护理干预是促进高龄股骨颈骨折患者恢复的有力推动因素。循证护理模式保证了护理操作的有效性和可靠性，改善了护理干预的质量，极大地促进了患侧肢体功能的恢复，降低了并发症发生率，提高了患者生活质量。

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［2017－09－17 收稿，2017－10－12 修回］