家庭医生签约并微信平台指导在社区老年高血压患者健康管理中的应用

杨廷旭,薛丽英,魏娟,王晓辉,康发财,李茜,马燕,薛宝凤

(1.甘肃省酒泉市人民医院东南社区卫生服务中心，甘肃 酒泉 735000；2.甘肃省玉门石油管理局职工医院，甘肃 玉门 735200

0 引言

随着我国人口老龄化，高血压、冠心病、糖尿病等多种慢性疾病的发病率逐渐增高，其中以高血压最为常见[1]。老年人的生理特点决定了其就医的困难性和频繁性，患者及家属缺乏对相关疾病的认识和自我护理知识，这严重影响患者生活质量[2]。家庭医生签约能为老年高血压患者提供所患疾病的形式多种多样的相关知识。本文旨在探讨家庭医生接触微信平台对社区老年高血压患者健康管理的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至 2016年1月于酒泉市肃州区东南社区卫生服务中心确证的高血压病患者343例。高血压诊断均符合2010年高血压病的相关诊断标准[3]，但排除病重、病危、疾病终末期、精神疾病、严重肝肾功能不全患者。将所有患者以就诊先后顺序随机分为观察组与对照组，其中治疗组172例，对照组171例，两组患者的性别、年龄、所患疾病、病程比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

表1 两组患者一般资料比较

组别 例数 性别（例数） 年龄（岁） 病程（年）男 女治疗组 172 92 80 65.9±12.6 7.9±4.1对照组 171 91 80 66.5±12.1 7.3±3.8 T 值 /χ2值 0.2351 0.3288 0.7474 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.2 方法

对照组：家庭医生与本组患者签订服务协议并建立健康档案，根据患者年龄、性别、血压、血脂等健康状况及危险因素制订干预计划与目标（包括用药种类、方法和剂量、饮食指导、运动计划、心理指导计划、家庭成员干预等全方位健康指导），定期进行随访（包括门诊预约、电话随访和家庭访视）；观察组在上述方案的同时，与患者及家属建立微信平台，随时在微信平台上给予健康教育指导（包括在微信平台定时发相关药物信息、健康饮食信息、心理疏导信息等，并及时回复患者在微信上提出的问题）。两组患者均干预治疗1年。

1.3 观察指标

1.3.1 生化及血压检测

检测并记录两组患者干预前后的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等指标。

1.3.2 生活质量评价

采用SF-36 生活质量改良评价量表从患者生理功能(PF)、总体健康(GH)、躯体疼痛(BP)、生理职能(RP)、精神健康(MH)、活力(VT)、情感职能(RE)、社会功能(SF)8个维度对两组患者干预前后生活质量进行评价，并进行对比分析。

1.3.3 设计问卷对名患者进行调查

两组患者干预1年后进行高血压病相关知识问卷问卷调查，评估高血压知识掌握及自我管理能力改善情况。

1.3.4 就医依存性评价

从患者主动参与健康活动的情况、遵医复查情况、按时服药情况3个方面对两组患者干预后就医依存性进行评价，并进行对比分析。

1.4 统计学方法

应用SPSS18.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后血压、血脂指标比较

两组患者干预前的SBP、DBP、TC、TG、LDL、HDL等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，经上述干预，观察组患者的上述指标均显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义降低(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者干预前后的生活质量比较

两组患者干预前8个维度的 SF-36 量表评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，经上述干预，观察组评分均优于对照组(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者健康知识知晓及健康行为形成情况

两组患者干预前对高血压相关知识的知晓率无统计学意义降低(P＞0.05)，经干预治疗后观察组明显优于对照组，两组比较均有统计学意义(P＜O.O1 )，见表4。

2.5 就医依存性比较

经1年干预治疗后患者主动参与健康活动的情况、遵医复查情况、按时服药情况3个方面观察组明显优于对照组，两组比较均有统计学意义(P＜0.01，P＜0.05)，见表5。

表2 两组患者干预前后血压、血糖、血脂情况比较

表2 两组患者干预前后血压、血糖、血脂情况比较

项目 SBP(mmHg) DBP(mmHg) TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL（mmol/L） LDL（mmol/L）观察组172例干预前 145.5±15.2 95.8±6.1 5.17±0.66 2.13±0.81 0.91±0.35 2.74±0.71干预后 133.7±7.3 84.7±4.7 3.11±0.47 1.35±0.41 1.39±0.27 1.55±0.57对照组171例干预前 146.9±17.1 95.9±6.2 5.18±0.68 2.12±0.84 0.92±0.35 2.52±0.71干预后 140.3±9.9 89.1±5.8 4.19±0.71 1.87±0.53 1.14±0.22 2.13±0.69 T值 2.438 2.132 3.249 4.213 2.876 3.842 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组患者干预前后SF-36量表评分比较(±s）

表3 两组患者干预前后SF-36量表评分比较(±s）

组别 时间 PF GH BP RP MH VT RE SF观察组172例干预前 71.5±18.4 75.1±23.3 76.1±17.9 68.8±19.9 75.8±15.5 78.8±17.9 78.8±17.5 79.8±15.1干预后 80.2±19.1 82.8±25.8 84.6±19.2 76.2±22.2 84.2±17.9 86.3±20.3 86.1±20.3 88.9±24.9对照组171例干预前 71.3±18.1 75.8±24.1 76.8±18.3 69.1±19.8 74.9±14.8 78.1±17.4 78.4±16.8 80.1±15.7干预后 74.9±18.9 79.8±24.8 80.6±17.2 73.1±20.5 80.2±16.6 82.3±20.1 83.1±18.9 83.9±24.1 T值 2.124 3.983 3.547 4.212 3.565 3.271 4.023 2.783 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 两组患者高血压知晓率比较

表5 两组患者对家庭医生签约服务后就医依存性的对比（例%）

3 讨论

根据《中国慢性病防治工作计划(2012-2015)》报告，近年来我国高血压、糖尿病等多种慢性疾病发病率快速上升，导致了疾病负担的增加[4]。目前我国高血压患者人数已经超过1亿，呈逐年持续增长的趋势增加，高血压已成为导致我国人口死亡的主要因素之一[5]。但是调查显示，由于患者对高血压认识不足，治疗依从性差，高血压患者家庭治疗效果不佳[6]。因此如何提高患者在院外治疗的效果成为亟待解决的难题。家庭医生具有主动性、及时性、方便性、长效性、高效优质的特点[2]。但是社区家庭医生相对缺乏，虽然少数开展了电话随访与家庭访视，但受患者接听电话不及时和教育人员短缺的限制，所以教育效果也不理想。家庭医生利用手机微信建立高血压医患群，实现医患微信互动，随时把高血压患者的就医、服药、饮食控制等慢病教育和管理通过手机通讯平台延伸到家庭及患者，可督促、促进患者掌握正确的高血压健康知识，促进高血压控制。通过手机微信实施健康教育和管理，可明显减少患者门诊就诊的往返次数，节约时间，经济方便，很好改善了医患关系，提高了患者的遵医行为。

我们研究显示观察组给予家庭医生服务模式结合微信群进行干预，对照组给予家庭医生服务模式。结果显示，SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、HDL-C等指标的控制情况观察组显著优于对照组(P＜0.05)。在患者生活质量的比较中发现，经过上述干预，观察组患者SF-36 量表评分均显著优于对照组(P＜0.05)。两组患者经干预治疗后对高血压相关知识的知晓率观察组明显优于对照组(P＜0.01)。经1年干预治疗后患者主动参与健康活动的情况、遵医复查情况、按时服药情况3个方面观察组明显优于对照组(P＜0.01，P＜0.05)。也就是说，经过干预，患者改变了生活习惯、生活方式、提高了慢性疾病治疗依从性，从而使得生活质量有了明显提高。

家庭医生服务模式是一种新型医疗服务模式，可为患者及其家庭成员提供更多、更好、更细致的连续的医疗服务及健康指导[7,8]。家庭医生服务模式结合微信平台，可弥补家庭医生相对不足，时间受限等缺陷，既经济有方便了患者，也改善了医患关系，提高治疗效果，提升其生活质量，值得推广。

[1] 秦江梅.中国慢性病及相关危险因素流行趋势、面临问题及对策[J].中国公共卫生,2014,30(1):1-4.

[2] 魏娟,杨廷旭,王翠荣,等.固定医护家庭访视对社区老年慢性病患者生活质量的影响研究[J].卫生职业教育,2016,34(21):156-157.

[3] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志,2011,39(7):579-616.

[4] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.中国居民慢性病与营养监测工作方案(试行)[J].中国实用乡村医生杂志,2014,20(22):1-3.

[5] 刘素玉,陈勇,林霞.健康教育干预对社区高血压患者的管理影响[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20(2):294．

[6] 唐艳娟,曹淑梅,于洪玲.社区护理干预对高血压人群遵医服药和生活方式依从性调查研究[J].中国医药导报,2011,8(13):113—114．

[7] 陈绿瑜,姜明霞,鲍勇.家庭医生签约服务对社区贫困老人健康管理的影响[J]中国全科医学,2013,13(10):3355-3357.

[8] 孔慜,吴 浩,葛彩英,等.方庄社区家庭医生式服务就诊模式的实践与探讨[J]. 中华全科医师杂志,2014,13(10):804-805.