电视辅助胸腔镜下脏层胸膜覆盖在肺大泡切除术中的应用价值※

张名文 邓江波 吴家宝 巫国海 范奕送

肺大泡指因诸多因素引起肺泡内部压力上升，出现肺泡壁破裂后在肺内形成的含有气体的囊腔，随着疾病的不断进展将发展为气胸，增加了发生慢性支气管炎、肺气肿等的风险，患者肺部通气功能将明显降低，严重影响其生活质量[1-2]。目前，肺大泡切除术是治疗肺大泡的主要方法，但传统的开腹式肺大泡切除术的术中创伤大、术后患者机体各功能恢复慢。随着电视辅助胸腔镜（VATS）等微创技术的出现，因微创切除术具有微创、术后恢复快等优点，已成为诸多疾病的首选治疗方法。然而，随着临床对VATS肺大泡切除术的深入研究，证实采用VATS下脏层胸膜覆盖应用于肺大泡切除术中可提高手术治疗效果[3]。本研究为进一步验证该结论，就VATS下脏层胸膜覆盖在肺大泡切除术中应用的可行性进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年1月至2017年12月英德市人民医院收治的肺大泡患者 80例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与研究组，每组40例。对照组患者中，男23例，女17例；年龄16～70岁，平均（35±11）岁；体重47～82 kg，平均（68±7）kg。研究组患者中，男22例，女18例；年龄16～70岁，平均（35±10）岁；体重46～81 kg，平均（67±7）kg。所有入组患者及家属均对本研究知情同意，并签署了知情同意书，本研究经该院医学伦理委员会批准。两组患者性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：①患者均经胸腔镜、X线胸片检查确诊为肺大泡；②患者均具备肺大泡切除术的相关指征；③患者及家属对研究的配合度好。排除标准：①合并血液系统疾病者；②既往接受过VATS手术者；③合并恶性肿瘤者；④既往有精神疾病或心理疾病者；⑤合并严重心、肾等其他器官功能衰竭者；⑥有明显手术禁忌者；⑦无法耐受手术者；⑧伴结核、肺炎、脓肿、肺癌等疾病者。

1.3 治疗方法两组患者均接受常规 VATS肺大泡切除术：气管插管全身麻醉，术中取健侧卧位，于患者腋中线第7、8肋间隙间做一约1.5 cm切口为观察孔，切开皮肤及皮下组织，于腋前线第4、5肋间隙做一3～5 cm切口为操作孔，置入电视胸腔镜后仔细探查肺大泡的情况，明确肺大泡的位置后进行切除，并于胸腔留置引流管。对照组患者在肺大泡切除后实施胸膜固定，对壁层胸膜进行机械性摩擦，使用电凝棒对壁层胸膜适量烧灼，然后使用无菌干燥医用纱布反复摩擦并剥离，电凝止血。研究组患者采用脏层胸膜覆盖的方式，在肺大泡切除使用切割闭合器处理，然后使用可吸收纤维网覆盖肺部创面，并喷洒生物胶。

1.4 观察指标①术后疼痛：术后2 h、8 h、24 h、48 h采用视觉模拟评分法（VAS）[4]对患者术后疼痛进行评价，由分数为0～10分，0分代表无疼痛，10分代表疼痛剧烈且无法忍受，分值越高提示疼痛感越严重；②记录术中出血量、术后胸管引流时间、住院时间等；③并发症、复发率比较：术后记录两组患者感染等并发症的发生情况，随访 3年，记录并比较两组患者的复发情况。

1.5 统计学分析采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后VAS评分比较研究组患者术后各时点的 VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后各时点的VAS评分比较(分,±s)

表1 两组患者术后各时点的VAS评分比较(分,±s)

组别 例数 术后2 h 术后8 h 术后24 h术后48 h对照组 50 5.5±2.6 5.0±1.5 3.6±1.3 3.0±1.2研究组 50 2.7±1.1 2.0±1.1 1.4±0.45 1.0±0.3 t值 6.909 11.248 11.515 11.626 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 手术相关指标比较研究组患者术中出血量、住院花费均少于对照组，术后胸腔引流时间、住院时间均较对照组短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术相关指标比较(±s)

表2 两组手术相关指标比较(±s)

组别 例数 术中出血量(ml)术后胸腔引流时间(d)住院时间(d)住院花费(万元)对照组 50 98±21 3.8±1.3 6.8±1.2 1.5±0.3研究组 50 65±13 2.4±1.0 5.1±1.0 1.0±0.2 t值 9.474 5.813 7.302 8.498 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并发症及复发率比较研究组患者的并发症发生率及远期复发率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症及远期复发率比较[例(%)]

3 讨论

肺大泡好发于肺部炎性病变之后，也有部分患者发病原因尚未明确，发病后多表现为寒战、发热、咳嗽等，部分患者还会出现胸痛、咯血等症状，若在发病早期得不到及时有效的治疗，疾病可进一步发展为气胸，对患者的生命安全造成严重威胁，故肺大泡患者早期发现后需及时实施有效干预，以降低气胸的发生风险[5-6]。

目前，临床治疗肺大泡的方法包括保守治疗、外科手术治疗、胸腔闭式引流等，其中以外科手术效果最为理想，但因传统的开胸手术对患者机体造成的创伤较大，术后恢复缓慢，安全性不理想。电视辅助胸腔镜等微创技术的术中切口较小，患者术后恢复快，且远期复发情况少，安全性理想，已成为治疗肺大泡的首选手段[7]。目前，对肺大泡VATS切除术后胸膜的处理方法包括胸膜固定及脏层胸膜覆盖，本研究结果显示，研究组采用脏层胸膜覆盖后术中失血量、住院花费均少于对照组采用胸膜摩擦的患者，术后胸腔引流时间及住院时间较对照组短，且术后疼痛轻微，并发症发生率及远期复发率均低于对照组。提示与胸膜固定术相比，VATS下脏层胸膜覆盖术实施的安全性及有效性更理想，其原因为胸膜固定术的实施术中对壁层胸膜进行烧灼，反复摩擦胸膜，极易损伤胸膜正常组织，创伤性较大，术中出血量增加。此外，反复对胸膜进行摩擦将增加胸膜渗出量，使得术后引流量增多，增加引流时间；同时胸膜固定还会刺激胸膜，增加患者术后疼痛感[8-9]。若为患者实施脏层胸膜覆盖术后使用生物胶及可吸收纤维网覆盖手术切缘，增加切缘附近的脏层胸膜的厚度，避免术后复发。此外，使用生物胶还能够避免术后切缘出现漏气等情况，促进术后肺组织的修复[10]。

综上所述，VATS下脏层胸膜覆盖应用于肺大泡切除术患者术后疼痛感轻微，术后恢复快，缩短了住院时间，减少了住院花费，术后并发症发生率及远期复发率低，安全性理想。

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