皮肤炭疽三例及文献复习

李博平 单百卉 朱 磊 巫 毅

炭疽病在世界各地均有发生, 发达国家由于普遍疫苗接种和广泛动物类医疗工作的施行，动物和人类炭疽病几乎消灭；在发展中国家，本病仍在一定范围内流行。全球每年发病数估计为1～20万，中国近两年的年发病人数为600例次左右。由于炭疽杆菌芽胞抵抗力极强，本病有可能卷土重来，且本病人群普遍易感，应引起重视[1]。随着我国畜牧业的不断发展，养牛、养羊户的增多，我国部分地区时有皮肤炭疽散发病例，不应放松警惕。为了让更多的皮肤科临床医生认识这类疾病，现将笔者诊治的3例皮肤炭疽病报道如下。

临床资料病例1，男，75岁，养羊户。呼和浩特人。于2012年9月25日来诊，10天前在宰杀病羊，徒手剥羊皮，并进食羊肉1日后于左侧手背部皮肤出现一处点状丘疹，逐渐增大并形成水疱，当时未在意。4日后周围出现大小不等多个水疱，中心出血坏死，形成溃疡，就诊于当地医院，诊断为蜂窝织炎，给予头孢呋辛钠0.75 g，1日2次，静脉点滴1周，未见好转。左侧手背部皮肤坏死及溃疡面逐渐增大，部分形成黑色焦痂，左手皮肤组织肿胀，左上肢充血明显肿胀，伴麻木感，无明显触痛。

体格检查:一般状态尚好，急性病容，T 37.7℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 130/80 mmHg。左腋下可触及杏核大淋巴结，触痛不明显。其它浅表淋巴结未触及肿大。系统检查未见异常，皮肤科检查：左侧手背部弥漫性水肿，其上可见三处约2.5 cm×2 cm紫红色血疱，中心出血性溃疡，部分形成黑色焦痂、溃疡，周围布满小水疱，疱壁厚，尼氏征阴性 (图1)。

实验室检查：血常规：白细胞12.6×109/L，中性粒细胞78%，血小板235×109/L，其他检查未见异常。取皮损内疱液培养发现成堆、呈竹节状长链、游离端钝圆粗大而短的革兰氏阳性链杆菌，确认为炭疽杆菌。

诊断：皮肤炭疽。

治疗：转入传染病院后对病人进行隔离治疗，对其分泌物和排泄物、污染物品进行浸泡于10%福尔马林15 min，消毒处理后丢弃。给予静脉输液青霉素G 480万u/d，多西环素0.1 g/d口服。地塞米松10 mg/d静滴并逐渐减量共用7天。皮损处使用1∶2000高锰酸钾溶液清洗创面。辅助高热量流质或半流质饮食。治疗14 d后，皮损处黑痂成块脱落，部分新生皮肤显露，继续治疗后结浅疤愈合。

病例2，男，50岁，农民。于2016年10月4日来诊，一周前在家宰杀死牛后，于手背和上肢出现红斑水疱且逐渐增多，并于近两天部分水疱出现变黑坏死，在当地就诊，诊断为皮肤感染，给予阿奇霉素静脉滴注3天，未见明显好转，而来诊。

体格检查：一般状态尚可，急性病容。T 38.2℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 130/90 mmHg。右腋下可触及杏核大淋巴结，有轻触痛，其它浅表淋巴结未触及肿大，腹部B 超、胸部CT片、心电图均无异常。皮肤科情况：男患者右手背上三处0.8 cm×0.8 cm、1.5 cm×1.5 cm、2.0 cm×2.0 cm紫红色脓血疱，右上臂下1/3累及肘部，可见大片红斑上5～6处约直径1～3 cm的大疱及血疱，周边多处小水疱，皮损中央有直径3.5 cm的变黑的坏死糜烂渗出区(图2、3)。

病例3，女，与例2两人为夫妻关系，亦于一周前在家帮例2宰杀死牛后，手指出现红斑上水疱且逐渐增大，并于近两天水疱出现中央变黑坏死，在当地就诊，诊断为皮肤感染，给予阿奇霉素静脉滴注3天，未见明显好转，而来我院就诊。

体格检查：一般状态尚好，T 36.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80 mmHg。右腋下淋巴结可触及黄豆大，有轻触痛，其它浅表淋巴结未触及肿大，系统检查未见异常。皮肤科情况：右手中指伸侧可见拇指甲大的紫红色斑及血疱中央黄豆大坏死结痂(图4)。

实验室检查：例2，男，白细胞14.3×109/L，中性粒80.2%，血小板213×109/L。例3女，患者，白细胞11.3×109/L，中性粒70.4%，血小板256×109/L。其他化验检查未见异常。取两患者水疱疱液做细菌培养，24 h后在血琼脂培养基上长出灰白色粗糙型菌落(图5)，低倍镜下可见卷发状边缘粗糙菌落(图6),取菌落涂片镜检，高倍镜下发现成堆、呈竹节状、长链、游离端钝圆粗大而短的革兰阳性链杆菌(图7)，通过微生物学观察法，确认为炭疽杆菌。

图1 例1，左侧手背部弥漫性水肿，其上可见三处约2.5 cm×2 cm紫红色血疱，中心出血性溃疡，部分形成黑色焦痂，溃疡周围布满小水疱，疱壁厚，尼氏征阴性图2、3 例2，男右手背上三处0.8 cm×0.8 cm、1.5 cm×1.5 cm、2.0 cm×2.0 cm紫红色脓血疱，右上臂下1/3累及肘部，可见大片红斑上5～6处约直径1～3 cm的大疱及血疱，周边多处小水疱，皮损中央有直径3.5 cm变黑的坏死糜烂渗出区图4 例3，女右手中指伸侧可见拇指甲大紫红色斑及血疱中央黄豆大坏死结痂

图5 疱液做细菌培养，24 h后在血琼脂培养基上长出灰白色粗糙型菌落图6 灰白色粗糙型菌落，在低倍镜下可见卷发状边缘粗糙菌落(6×10)图7 皮肤炭疽病成堆呈竹节状长链、游离端而短的革兰阳性杆菌(结晶紫染色×400)

例2、例3诊断：皮肤炭疽

治疗：两人均转传染病院，隔离治疗，使用1∶2000高锰酸钾溶液清洗皮损创面。给予青霉素G 240万u/次，一日3次，治疗6天，例2治疗初期用地塞米松10 mg/d静滴，并逐渐减量共用6天，并辅助高热量流质或半流质饮食。6天后，改用左氧氟沙星0.5 g一日一次，继续治疗6天后，皮损处水疱干涸，黑痂逐渐脱落，新生皮肤显露，巩固治疗后结浅疤愈合。

讨论

皮肤炭疽也叫恶性脓疱，属于乙类传染病。本病原为牛、马、羊等食草动物的传染病，人类炭疽常来源于感染动物身上的病原体而引起[2]。炭疽杆菌系革兰氏阳性需氧杆菌，皮肤直接接触感染的动物尸体或间接接触畜产品是主要的感染途径，所以职业和接触史非常重要。Banerjee等认为这种疾病可以通过三种典型的途径进行传播:皮肤、胃肠道和肺部，还有第四种途径最近被确认为“注射炭疽”，在静脉注射药物滥用者中可见[3]。也曾有报道一例5岁的小女孩患有外阴皮肤炭疽，原因是她在入院前8天被一只生病的母牛(随后死亡)舔了患处[4]。人类通常对炭疽杆菌有较强免疫力，皮肤接种常发生于皮肤表面有微小的创面或原有的皮肤损害的基础上，而肺型和胃肠型是由吸入或食入炭疽杆菌的孢子所致。潜伏期一般1～3天[2]。

本文3例患者，分别为养羊户和养牛的农民，追问病史都有明确的病羊、死牛接触史，发病时间及临床表现和实验室检查也符合炭疽的诊断。由于不同的感染途径，人类炭疽分为三种类型：皮肤型占全球病例的95%、吸入型又称Woolsorter病，胃肠型很少见。皮肤炭疽皮损好发于手、面和颈等暴露部位，特征性表现为迅速坏死的无痛性痈，伴局部化脓性淋巴结炎。皮损最初表现为无痛性炎性红色丘疹，可有瘙痒或烧灼感，炎症迅速发展，形成水疱或脓疱，周围绕以硬性非凹陷性水肿和浸润，水疱继而化脓，偶有血性，随之破裂坏死，形成溃疡，患处结成炭末样黑色干痂，周围绕以水疱和脓疱等卫星灶，局部淋巴结肿大并常常化脓。严重病例，炎症特征增多，有广泛的肿胀，形成大疱和坏死性损害，伴有高热和衰竭症状，如不经正确治疗，患者最终在数天或数周后死亡。轻症病例中，全身症状较轻，常出现发热、头痛、呕吐、关节痛及全身不适等症状。经1～2周后焦痂脱落形成溃疡，再经1～2周后瘢痕愈合。病程中皮损既无疼痛也无触痛，有诊断意义[5]。皮肤炭疽是最常见的炭疽感染类型，但临床上病例还是比较少见，常需与细菌感染性疾病鉴别，如痈、丹毒、溶血性链球菌性坏疽、蜂窝织炎等，还需与羊痘和牛痘相鉴别。因此临床医生要仔细询问病史和接触史，考虑患者的居住地和流行病学史，以免误诊，及时隔离和治疗，避免疾病扩散[6]。丁宁等[7]报道12例被误诊的皮肤炭疽，分析误诊原因①对本病缺乏警惕性和认识是造成误诊的原因之一。虽然本病临床诊断不难, 但因炭疽病例非常罕见, 不易被重视, 对农牧民早期出现的皮肤损伤多误认为毛囊炎、疥肿、划伤等;②询问病史不仔细。其中1例死亡病例合并脑膜炎亦未明确诊断, 死亡后追问病史方知有明确的流行病学史。

炭疽的预防和治疗：发现首诊病人后应及时报告当地防疫站，确诊后应及时隔离病人，其排泄物和用过的敷料等均应予以焚毁或深埋于地面2米以下。流行病区为牛、马、羊、猪等家畜实施预防注射。对从事畜产品的工作人员注射疫苗。

青霉素治疗是最有效的药物，可给予青霉素G 200万U静脉滴注，每6小时一次，持续4～6天，待水肿消退后可改用口服青霉素7～10天，直至结痂脱落[5]。本组病例1发病后首先使用头孢呋辛, 疗效不明显,改为青霉素治疗后症状基本得到控制, 说明治疗皮肤炭疽应首选青霉素。青霉素治疗主要机制是:与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白结合, 妨碍细菌细胞壁黏肽的合成, 使之不能交联而造成细胞壁的缺损, 致使细胞破裂而死亡，尤其对细菌繁殖活跃期疗效显著[8]。

更藏尖措等[9]对32例皮肤炭疽患者的临床资料进行了分析，将32例皮肤炭疽患者的共同特征总结如下: ①流行季节:主要集中于5～9月份，7月份为高峰; ②人群分布及职业: 主要是当地农牧民和与病畜及其皮毛接触者;③性别:男女比例为4.33∶1;④发病年龄: 以青壮年为主;⑤地区分布:以农牧业为主的牧区;⑥临床表现:皮肤出现水疱、周围广泛无痛性水肿、焦痂、坏死及毒血症状; 同时可伴有发热、头疼、恶心、呕吐、全身疼痛等症状。 治疗给予青霉素G 320～480万单位每8 h一次静脉点滴，有过敏者左氧氟沙星类静点，结果: 全部病例治愈，无死亡病例，其中6 例行植皮整容术;8例出现轻度皮肤损害，预后良好。胡庆海等[10]报道对6例皮肤炭疽患者均进行①病原学治疗：青霉素800万U每日两次联合乳酸左氧氟沙星0.2 g每日2次静脉滴注治疗，7～10 d为1个疗程，之后改为口服乳酸左氧氟沙星分散片维持治疗10 d，其中4例皮损严重者需治疗2个疗程。②糖皮质激素治疗：6例均使用地塞米松磷酸钠注射液治疗，初始剂量为每天10 mg，疗程3～10 d，4周左右肿胀消退。③其他治疗：肝损伤者给保肝、皮肤瘙痒者口服扑尔敏等对症治疗。局部给予0.1%碘伏擦拭治疗。本组病例经住院治疗23～42 d，均全部治愈。其中最早痊愈为院外早期行青霉素治疗的2例患者。

国外Doganay等[11]回顾了22例皮肤炭疽。在这些病例中，10例是严重的皮肤炭疽，10例是轻微的，2例是由于皮肤炭疽引起的休克。潜伏期为1～17天。严重皮肤炭疽病例的主要临床特征是发热、出血性大红斑，周围有大量的红斑和水肿，以及白细胞增多。两例休克的患者有较低的收缩压、淡漠和毒血症、白细胞增多、低蛋白血症和低钠血症。青霉素G注射治疗15例，阿莫西林4例，其他抗生素3例，3～10天。有4个病例皮肤损伤留下了很深的组织疤痕，并需要皮肤移植治疗。 Karahocagil等[12]对85例土耳其东部的皮肤炭疽热病例的回顾：85例中46(54.1%)的男性,39(45.9%)的女性;平均年龄为30.6岁，范围为6～72岁。所有患者都有接触过受感染动物或动物产品的历史。通过对17例患者(20%)的革兰氏染色涂片检测，发现有11例患者(12.9%)从疱液培养中分离出炭疽杆菌。诊断是基于其余57例患者的临床发现(67.1%)。所有的病人，除了两个呼吸道梗阻，均完全康复;在土耳其，炭疽热仍然是一种地方性的疾病，在有相关接触史的病人中，有无痛性溃疡和水疱性皮肤病变，周围都有水肿。革兰氏染色法和简单的培养方法对诊断有帮助，但诊断可能必须基于大多数患者的临床症状。

Ozcan等[13]评估2004年5～9月23个炭疽病例的临床特征和诊断困难，其诊断主要是基于临床发现和/或微生物过程;并对所有诊断了皮肤炭疽患者都进行随访。其中一个病人出现了毒血症。有22例病人有动物接触史。只有一个病人没有回忆起任何可疑的接触史,有20例皮肤炭疽的临床表现很典型(87%)。两例患者最初被误诊为蚊虫叮咬和一例患有血管性水肿。

Hu等[14]报道认为炭疽热仍然是一个严重的公共卫生问题和对人类健康造成威胁。自2012年7～8月，在中国东部非流行的炭疽热区江苏省，发生了皮肤炭疽热。作者进行了流行病学和实验室调查，以追踪感染源并确定暴发的危险因素。2012年7月25日，有17人接触了一头生病的牛，这头牛几天前从中国东北引进。在17例暴露的病例中，有8例出现在1～8天，并被诊断为皮肤炭疽病例。从人类和牛的肉样本中检测出了三种炭疽杆菌的主要基因，这表明该病毒的爆发与这只受感染的牛有关。此次疫情明显表明，需要加强对引进牲畜的检疫，应意识到在引进前应接种疫苗，并对高危人群进行教育的重要性，以及对无炭疽区进行初级卫生保健工作者的培训。

炭疽治疗原则是严格隔离，早诊断，早治疗，杀灭机体内细菌。基础治疗给予高热量流质或半流质饮食，必要时静脉补液。严重病例可用糖皮质激素缓解中毒症状，一般用氢化可的松100～300 mg/d，短期静脉滴注，但必须同时应用抗生素;对于皮肤炭疽者的局部伤口切忌挤压及切开引流，否则会引起感染扩散和败血症，可用1∶5000的高锰酸钾液湿敷，或以1∶2000的高锰酸钾液冲洗后，敷以抗菌软膏(如红霉素软膏)，再用消毒纱布包扎。肺炭疽、颈部皮肤炭疽病病人，应注意保持呼吸道通畅;严重者输血治疗。循环衰竭者应在补充血容量的基础上给予休克治疗。

因此当病人有严重全身中毒症状时可配合短期应用大剂量糖皮质激素及必要的支持疗法。如有对青霉素过敏者可选用四环素和氯霉素治疗。皮肤炭疽皮损可外用磺胺类软膏。我们报道这3例皮肤炭疽患者经青霉素G等药物及支持疗法等治疗均达到临床治愈。

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