Chiari畸形术前术后护理现状研究

曹婧琳 黄卫新 唐楠

摘   要：综述Chiari畸形术前术后的护理研究进展，旨在促进患者康复和提高护理服务质量，为临床制定系统的术前术后护理措施提供理论依据。

关键词：Chiari畸形;脊髓空洞症;护理

中图分类号：R473.6                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.021

文章编号：1006-1959（2018）05-0062-03

Study on Nursing Status of Chiari Malformation before and after Operation

CAO Jing-lin1，HUANG Wei-xin1，TANG Nan2

（1.Department of Geriatrics，First Hospital of Jilin University，Changchun 130021，Jilin，China;

2.College of Nursing，Jilin University，Changchun 130021，Jilin，China）

Abstract：The research progress of nursing before and after chiari malformation was summarized in order to promote the rehabilitation of patients and improve the quality of nursing service，and to provide theoretical basis for the clinical system of preoperative and postoperative nursing measures.

Key words：Chiari malformation;Syringomelia;Nursing

Chiari畸形（chiari malformation，CM）是一种先天性颅颈交界区畸形疾病，以小脑扁桃体下疝为主要特征[1]。Chiari畸形作为神经外科常见的先天畸形，多数都合并有脊髓空洞症（syringomelia，SM）[2]。临床常见症状为头痛、声音嘶哑、吞咽困难、肢体感觉运动障碍、共济失调、呕吐、眼底水肿，以及睡眠呼吸暂停综合征、脊柱侧弯、听力障碍等特殊表现。该病出现症状的年龄为6～60岁，诊断高峰为40岁[3]，发病机制尚不明确，手术方式多种多样，手术危险性很大，且术后并发症较多。研究表明，良好的护理措施可减轻术后并发症，提高患者生存质量[4]。为此，本文对Chiari畸形术前术后的护理措施进行综述。

1术前护理

1.1入院评估  研究显示，CM患者类型各有特征，入院时初步的护理评估是制定治疗计划的前提[5]。评估的重点包括是否合并脊髓空洞、脑积水以及脊髓神经功能情况。术前脊髓神经功能评估可以作为术后护理人员评价神经功能恢复的指标。制定入院评估计划，可以针对患者的病情特点，预测并发症的发生，提出护理工作重点，最大程度地保证患者住院期间的医疗护理安全。

1.2术前训练  术前训练的内容包括俯卧位練习、正确有效的轴线翻身和颈托制动、有效呼吸和排痰的方法。CM手术要求术中采取俯卧位，临床经验显示术前俯卧位练习可以提高术中体位耐受性[6]。护理人员在患者入院后开始指导患者进行俯卧位练习，开始时每次保持俯卧位10～30 min，以后逐渐延长，2～4 h/次。戴黎敏[7]等通过测量术中各时间段的眼内压发现，随着俯卧位时间延长，患者眼内压逐渐升高，导致术后视力缺失，但目前除眼部基础护理外没有适当的护理干预可以有效减少视损伤的发生。

研究表明，术后C1-3颈段脊柱稳定性下降，体位不当易造成延髓损伤[8]。护理人员应解释轴线翻身和颈部制动的重要性是防止头颈部过度后仰使脑干受压而发生呼吸骤停，以得到患者和家属的配合。指导家属辅助患者进行轴线翻身训练，帮助患者选择合适的颈托并每天佩戴2 h以逐步适应。

护理人员向患者解释术前戒烟、训练有效呼吸和排痰是为了防止术后呼吸衰竭和无力咳痰，还需耐心指导患者经鼻深吸气、缩唇呼气的深呼吸方法，帮助其锻炼呼吸功能，增强潮气量，避免术后出现呼吸衰竭而加重病情，可在手术开展前1周，指导其通过吹气球的方法锻炼呼吸功能，30 min/次，2次/d，练习深吸气后伸舌咳痰的方法[9]。

1.3常规护理  给予术前患者饮食指导，饮食宜热、细、软，忌生、冷、硬;宜进高热量、高蛋白质、高维生素饮食，包括瘦肉、蛋、奶、新鲜蔬菜和水果等，同时多饮水以预防术后发生便秘。指导患者练习使用便器进行床上排便，向患者讲明此练习的重要性，目的是提前适应术后床上排便，预防术后便秘引起颅内压升高。术区和头部的清洁：术前一天按规定清洁洗头是防止伤口感染的有效措施，头发脏乱有可能增加切口或颅内感染的风险，洗头后要干发后入睡，避免感冒发热影响手术[10]。

1.4心理护理  CM患者因肢体运动感觉障碍、吞咽困难导致自理能力减退、日常生活受限，常发生误吸、呛咳、跌倒、烫伤，极易产生抑郁情绪。此时应理解患者的心理需求，给予疾病相关知识宣教，指导患者正确对待疾病，增强患者信心。

向患者及家属解释术后可能出现的情况，告知家属相关知识及基础护理措施，对于年龄较小的患儿，由于心理发育不健全，情绪不易控制，容易产生恐惧心理，护理人员应尽力安抚患儿，用亲和力减轻其恐惧心理，耐心指导家长术后要保证患儿镇静，避免头部过度活动导致切口渗液或感染[11]。

手术是治疗本病的重要手段，而手术及麻醉带来的损伤性是不可避免的，因此患者对即将面临的手术会有不同程度的焦虑、恐惧等心理压力，甚至忧郁，对治疗丧失信心。此时，护理人员应通过观察和交流及时发现心理问题并给予引导，耐心倾听患者的诉说，对于患者及家属提出的问题给予耐心的解答并给予鼓励，帮助其建立战胜疾病的信心，达到良好的术前心理准备，也可请恢复较好的患者分享经验以鼓励患者积极配合手术治疗和康复训练。

2术后护理

2.1病情观察与监测  小脑扁桃体向下疝入椎管内压迫延髓影响呼吸功能，加之手术对延髓的牵拉诱发心跳呼吸骤停，术后还可能因反应性水肿或减压后不适应的复位，而致急性脑干水肿，患者在术后可突发呼吸障碍、心率不稳、夜间睡眠窒息等，危及生命，因此术后心电呼吸监护尤为重要[12，13]。术后72 h给予患者持续心电监护，严密观察生命体征，并予以呼吸机辅助通气维持血氧饱和度在95%以上，妥善固定各管道并保持通畅。牛秋红等[14]主张气管插管不宜过早拔除，患者清醒后0～12 h以上，以防突发呼吸困难而便于抢救。术后脑干损伤发生出血、水肿者连续监测7～10 d。

2.2颈托固定与翻身  由于术后患者颈椎稳定性下降，容易发生脱位，临床研究显示术后颈部制动可以防止压迫脊髓导致呼吸困难。术后常规颈托制动5～8周，行颈枕融合术者颈托制动3个月[20]。有研究发现术后过早佩戴颈托易发生压迫性头皮缺血坏死或脑脊液漏[6]。临床护理人员采用术后24 h内头部两侧放置小沙袋制动，24 h后采用颈托制动。护理人员应注意检查颈托处皮肤出汗情况，用温热毛巾擦拭皮肤。有研究者提出[17]，在颈托内放置无菌棉垫，可以防止塑料材质的颈托造成不舒适和汗液引起伤口感染，但尚无无菌棉垫的更换频率及使用方法的相关研究。

此外，术后及日常护理时采用四人搬运法，由一人专门固定颈部，保持头颈水平移位。术后6 h为患者翻身，要耐心讲解翻身的重要性和方法，消除患者的恐惧心理，翻身同时并观察患者指（趾）感觉活动，观察患者的神经功能恢复情况。

2.3发热的护理  CM术后发热的发生率高达70%，常见因素为术中出血、术后脑脊液漏[18]。术后严密观察体温变化，明确发热原因，若有颅内感染应使用抗生素[19]，若未发现感染常采用物理降温，物理降温时首选温水或乙醇擦浴或头部置冰帽，禁止使用热水袋和冰袋，以免造成患者烫伤或冻傷。应注意的是无菌操作、避免紧贴切口，防止因操作不当引起感染影响切口愈合。

2.4皮肤的护理  因患者肢体功能障碍和神经营养障碍，有发生压疮的危险[20]。除患者骶尾部，双侧髋部，内、外踝，足跟，肩部等骨隆突处而易发生压疮外，吸氧管过紧造成耳后处皮肤受压，频繁测量血压时血压袖使局部皮肤受压，监护仪导线及引流管、尿管摆放不当置于患者身下也易造成背部压疮。护理人员在病情允许情况下应至少2 h给予翻身1次，并及时排除可能造成压疮的危险因素，采取有效的预防措施比如使用减压敷料、变换体位、按摩检查受压部位等。

2.5头痛的护理  护理人员及家属应尽量安抚患者，解释剧烈头痛是血性脑脊液刺激产生的，通过腰穿脑脊液的排出可逐渐缓解，以减轻焦虑和担心[21]。通过沟通、听音乐等分散注意力，必要时遵医嘱给予镇痛药，避免使用有呼吸抑制作用的镇痛药。若同时伴恶心呕吐，提示脑积水加重，应立即通知医生。

2.6密切关注刀口渗液，避免脑脊液漏  保证伤口敷料干燥，更换敷料时严格执行无菌操作。严密观察切口敷料有无松脱、渗液，切口周围皮肤有无红肿，如发现异常立即告知医生。保证引流管通畅及妥善固定，防止打折，受压和计划外脱管，观察引流液的颜色、性质和量并记录。如发现伤口引流量持续增多，引流液为淡红色或淡黄色应警惕脑脊液漏，适当抬高引流管，并通知医生对症处理。询问患者有无恶心、呕吐等症状，发现异常立即协助患者取去枕平卧位，并配合医生定时抽出积液。

2.7肢体功能锻炼  术后病情稳定可行肢体屈伸练习，第2天下肢肌肉可做等长收缩、踝关节和上肢多关节可做关节松动术，3次/d，10 min/次。活动障碍的肢体要定期按摩并协助运动。术后3 d早中晚抬高床头15°～30°，保持20 min/次。术后7 d可扶患者坐起、床边站立、逐渐过渡到床边行走，训练过程缓慢并循序渐进，注意防止出现体位性低血压。有肢体运动感觉障碍的患者训练时要防止跌倒，共济失调的患者重点训练穿衣进食等日常活动。由于患者常伴肢体运动感觉异常，即使手术解除压迫，但功能的恢复仍是一个漫长的过程，需指导患者及其家属坚持科学合理的主动及被动肢体活动。

2.8心理护理  鼓励患者保持乐观愉快的情绪，较强烈的长期或反复精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪变化，可使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，使肌跳加重，使肌萎缩发展。因此，建立良好的护患关系显得十分重要，护理人员充分尊重、同情、理解、信任和关心患者，使患者产生医院如家的安全感，有助于患者安静入眠。

3总结

Chiari畸形虽不是恶性疾病，可是由于手术操作困难，副损伤风险大，术后并发症发生率高，造成生活质量下降，甚至危及生命，通过针对性的护理可以预防或降低并发症所带来的不良后果。CM手术方式尚未标准化，发病机制仍需进一步研究，这给术前健康宣教带来了困难，加之护士专业知识有限，术前宣教难以达到满意的效果。国内关于CM所致的SAS的护理研究较少，术中俯卧位造成的视损伤还没有制定有效的护理干预，如何防止颈托处皮肤出汗而发生感染还需深入的临床探究，因此护士应不断获取新知识，掌握及管理CM护理的有关理论、技能，探寻更有效的护理措施，从而促进术后患者的康复。

参考文献：

[1]肖国民，王运杰.72例Chiari畸形合并脊髓空洞症的显微外科治疗体会[J].中国医科大学学报，2012，41（3）：283-284.

[2]刘将，牛朝诗，魏祥品，等.成人Chiari I畸形合并脊髓空洞症的外科治疗[J].中华神经外科杂志，2015，31（5）：493-495.

[3]Adam W，Sergent DC，Gregory P.Chiropractic Care for Headaches and Dizziness of a 34-Year-Old Woman Previously Diagnosed With Arnold-Chiari Malformation Type 1[J].Journal of Chiropractic Medicine，2014，13（3）：192-195.

[4]葛庆青.Chiari畸形合并脊髓空洞症的围手术期护理[J].现代实用医学，2012，24（1）：109-110.

[5]B ForrestalT，HynesM，Clarke-Moloney，et al.Patient satisfaction following emergency admission via a surgical assessment unit and an emergency department[J].Irish journal of medical science，2013，182（2）：261-266.

[6]张晓红，方军，陈永严.Arnold-Chiari畸形伴脊髓空洞症的围手术期护理[J].临床合理用药，2011，4（6B）：128-129.

[7]戴黎敏，董媛媛，王巧桂.俯卧位对Chiari畸形患者术中眼内压的影响[J].护理学杂志，2012，27（14）：1-3.

[8]陈云凤，刁玲玲，任兴珍.小脑扁桃体下疝行后颅窝减压术的围术期护理[J].全科护理，2013，11（10）：2723-2724.

[9]王建平.后顱窝减压加硬膜扩大修补术治疗Chiari 畸形伴脊髓空洞的护理[J].中国实用医药，2012，7（30）：209.

[10]高国芹.微创手术治疗小脑扁桃体下疝致脊髓空洞症的护理[J].中国现代护理杂志，2014，20（5）：570-571.

[11]周雯，刘家刚，黄思庆.小儿ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞症研究进展[J].华西医学，2014，29（7）：1376-1379.

[12]杨昌美，陈秀，罗庆连，等.Arnold-Chiari畸形患者的呼吸道护理[J].护理学杂志，2012，27（24）：31-32.

[13]叶永刑，缪建平，朱利芳，等.Chiari畸形患者的术后护理[J].中国实用护理杂志，2010，26（7）：32-33.

[14]牛秋红，杨梅.Arnold-Chiari畸形的术后护理[J].中国医学创新，2011，8（29）：71-73.

[15]兰莉萍，蔡萍，高方友，等.Arno1d-Chiari畸形围手术期的观察与护理[J].护士进修杂志，2011，26（15）：1385-1386.

[16]宋萍，叶永琍，缪建平.41例Arnold-Chiari畸形合并脊髓空洞症患者的术后护理[J].中华护理杂志，2010，45（4）：300-301.

[17]王曦竹.小脑扁桃体下疝畸形的围手术期护理[J].蚌埠医学院学报，2015，40（9）：1299-1301.

[18]Klekamp J.Surgical treatment of Chiari I malformation-analvsis of intraoperative findings，complications，and outcome for 371 foramen magnum decompressions[J].Neurosurgery，2012，71（2）：365-380.

[19]朱润峰.Arnold-ChiariⅠ畸形手术疗效及术后并发症的临床分析[D].吉林大学，2013.

[20]李丽芳，彭华萍，刘静.15例小脑扁桃体下疝畸形合并脊髓空洞症术后的护理[J].黑龙江医学，2013，37（12）：1237.

[21]顾婧.Amold-Chiari畸形小脑扁桃体切除术的术后护理[J].中华现代护理杂志，2010，16（33）：4050-4051.