儿童扁平足病因、检测方法和治疗现状

郭朋 罗聪

摘   要：扁平足在兒童中常见，特别是学龄前儿童。迄今为止扁平足仍没有标准的定义，一般认为，扁平足的形成与足部骨结构异常或肌肉韧带松弛导致内侧纵弓塌陷有关。扁平足一般情况下是生理性的，表现为柔韧性扁平足，绝大部分随着年龄的增加症状会逐渐得到改善。在罕见的情况下，扁平足也可能是病理性的，表现为僵硬性扁平足，如先天性垂直距骨、跗骨联合等。随着生物力学的不断发展，扁平足的检测及评估不仅包括简单的足印分析和X射线平片，还包括足底压力测试、三维激光扫描等，大大提高了检测及评估的准确率及效率。在治疗方面，虽然目前暂没有大型的前瞻性研究肯定保守治疗的疗效，也不能通过现有的检测及评估方法确定哪些患者即使在成年后仍不能缓解疼痛及畸形，但根据生物力学制定的矫形器械如鞋垫等在缓解扁平足的疼痛、改善步态方面确有一定作用。手术的疗效是值得肯定的，手术治疗扁平足主要从软组织、截骨术、关节融合、关节制动术等方面选择或联合，效果良好，需严格掌握手术适应证和禁忌证。

关键词：儿童;扁平足;发育;病理生理;检测;评估

中图分类号：R726.8                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.05.020

文章编号：1006-1959（2018）05-0056-06

The Cause，Detection Method and Treatment Status of Children's Flat Foot

GUO Peng，LUO Cong

（Department of Orthopaedics，Room One，Children's Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400000，China）

Abstract：Flat feet are common in children，especially preschool children.So far there is no standard definition of flat feet，generally believed that the formation of flat feet and foot bone structure or muscle ligament relaxation causes the medial longitudinal arch collapse related.Flat feet are generally physiological，showing a flexible flat foot，and most of the symptoms gradually improve with age. In rare cases，the flat foot may also be pathological，showing a rigid flat foot，such as congenital vertical talus，zygomatic unity.With the continuous development of biomechanics，the detection and evaluation of flat feet not only include simple footprint analysis and X-ray film，but also include plantar pressure testing and three-dimensional laser scanning，which greatly improves the accuracy and efficiency of detection and evaluation.In terms of treatment，although there is currently no large-scale prospective study confirming the efficacy of conservative treatment，it cannot be determined through existing tests and assessments which patients do not relieve pain and deformity even after adulthood，but according to biomechanics orthopaedics Instruments such as insoles have a certain role in relieving flat foot pain and improving gait.The efficacy of the surgery is worthy of recognition.Surgical treatment of flat feet is mainly selected from the aspects of soft tissue，osteotomy，arthrodesis，etc.The effect is good，and surgical indications and contraindications need to be strictly controlled.

Key words：Children;Flat feet;Development;Pathophysiology;Detection;Assessment

随着人们对生活质量要求越来越高，既往不受重視的儿童扁平足（flatfoot）已越来越受到家长们的重视。儿童扁平足可以仅表现为足底扁平而无任何临床症状，也可有行走后疼痛等表现。随着患儿年龄的增长，绝大部分扁平足都能自行获得改善。儿童扁平足发生与足部病理生理的改变息息相关，导致足部骨结构异常、肌肉韧带松弛，使足纵弓出现塌陷。如今，儿童扁平足的检测评估方法随着下肢生物力学的发展而逐渐进步。在治疗方面，儿童扁平足保守治疗方案及疗效仍未统一，保守治疗无效者可行手术治疗，效果较好。

1 发育

儿童出生时足一般有轻度背伸和外翻，1岁时因足底跖面的脂肪较多，足纵弓不明显，故婴儿由于生理发育不成熟几乎都是扁平足。2岁时因足底跖面脂肪逐渐消失，外翻减轻，足纵弓和横弓开始显著[1]。扁平足的流行病学发病率国内外有一定差异，但均认为儿童扁平足会随着年龄增长而改善[2-4]。目前普遍认为扁平足发生几率随年龄增加而下降，随体重增加而增加，发生率男孩高于女孩[5，6]。超重超标作为一种不正常状态，扁平足可看作它的一种并发症[7]。除公认的年龄、体重、性别等扁平足发生的风险因素外，不正当姿势，如W坐姿，对于扁平足的发生发展亦有着不可忽视的作用[8]。此外，若有家族扁平足史，孩子在生长发育过程中被发现扁平足的几率亦明显升高[9]。有研究揭示儿童生长发育过程中，随着儿童身高和体重的增加，足弓的发展不是一个连续的过程，而是呈现双峰分布[10]，揭示了人类足弓的发育规律，有利于指导扁平足的治疗。此外，单侧平足的儿童与双侧平足或正常的儿童相比，有些结果不具统计学意义[8]，不能把单侧扁平足和双侧扁平足笼统地归为一类，影响科研统计结果。

2 病理生理

儿童扁平足的发生与足部骨骼、肌肉、韧带的改变密切相关。柔韧性扁平足的病理主要有两种理论。一种理论认为足部肌肉力量的减弱导致柔韧性扁平足;另一种理论表示，骨-韧带复合体在维持足弓最重要，如载距突形状的解剖变异或普遍的韧带松弛等导致柔韧性扁平足。目前多数学者赞同第二种理论[5]。

人体足弓分为内侧纵弓，外侧纵弓，横弓，而足弓的维持离不开足骨、肌肉与韧带。Gould等研究发现内侧足弓的正常发育需要一个发育良好的载距突、健康的胫后肌腱、完整的三角韧带、无挛缩的跟腱，以及位置正确的跟舟下韧带。内侧纵弓由跟骨，距骨，足舟骨，第1、2、3楔骨及第1、2、3跖骨构成，内侧纵弓曲度大、弹性强，因此有缓冲震荡的作用;外侧纵弓由跟骨、骰骨及第4、5跖骨构成，外侧纵弓较内侧纵弓曲度小、弹性弱，但较内侧缘坚固，主要作用是维持身体的直立。横弓由5个跖骨基底及跗骨的前部构成，与内侧、外侧纵弓共同维持步态稳定及平衡。维持足弓主要韧带有跟舟跖侧韧带、三角韧带、跖腱膜、跖侧长短韧带、骨间韧带等，它们主要位于足弓的凹面，主要作用是牵拉足弓前后端、维持关节稳定。维持足弓的肌肉主要有胫骨前肌、胫骨后肌、拇长屈肌、趾长屈肌等，其中胫骨后肌作用最重要[11，12]。

当扁平足发生足骨排列不良时，即可出现跟骨外翻，前足旋前外展，跗横关节处距下关节和距舟关节半脱位，舟骨相对距骨出现外翻、外旋、跖屈，内侧楔骨相对舟骨也有分离。这些足骨的移位造成软组织受损，胫后肌腱，弹簧韧带，三角韧带等变性及功能不全，造成足骨的进一步移位，形成恶性循环。Gonul Y等[13]认为舟骨的横向位移与扁平足出现久站或行走后疼痛密切相关，并且足底肌腱薄弱、跟腱短缩等也会导致足部疼痛，加重扁平足的畸形。

扁平足也可以是病理性的，严重影响足部功能。约70%～80%的僵硬性扁平足与跗骨联合有关，以跟距联合和跟舟联合较多见;其他跗骨联合如距舟联合、跟骰联合、舟骰联合、舟楔联合等则较少见[14]。剩下20%～30%与创伤、跗骨结核、类风湿关节炎非特异性跗骨滑膜炎、腓侧或胫侧后肌腱腱鞘炎等相关。副舟骨的存在亦与扁平足密切相关，值得注意的是正常人中也有10%～14%存在副舟骨。副舟骨主要是破坏足弓正常生物力学功能，使扁平足更易发生，并易因胫骨后肌劳损而引起疼痛症状，若长久行走摩擦，鞋的压力刺激骨突表面组织而形成滑膜炎，使胫骨后肌腱发生腱鞘炎，产生肿胀并加重疼痛症状[15]。

先天性垂直距骨是僵硬性扁平足的一种最严重的类型。主要畸形是原发性距舟关节脱位，舟骨移向距骨颈的背侧，将距骨锁在较垂直的位置，形成摇椅足畸形。其发病原因与基因突变、神经肌肉病变、胚胎内发育受阻、遗传等有关。基因突变可能是主要原因，Alvarado DM等[16]发现先天性垂直距骨的出现与部分HOX基因的缺失有关。

3 临床特点

大多数学者认为无临床症状的扁平足是正常的。扁平足典型的体征为前足背伸、外展，后足外翻，足弓降低或消失，并可伴行走或久站后疲乏、疼痛。根据临床表现可分为柔韧性扁平足和僵硬性扁平足。内侧纵弓平时存在，在站立或负重时消失即被认为是柔韧性扁平足。柔韧性扁平足可以没有任何不适表现，当出现步态异常甚至出现疼痛等症状后，就是症状性扁平足，也被称为平足症。扁平足常常伴发其他畸形，如跟骨外翻、距下关节脱位等。有文献认为虽然患有柔韧性扁平足的孩子在站立时有较大的跟骨外翻，但并不影响正常的下肢运动。出现症状可能取决于组织磨损和主观疼痛阈值[17]。而最近文献表示扁平足会影响膝关节的形态导致膝外翻和增加髌骨半脱位的风险，积极测量足跟外翻度数和足弓指数可以早期监测髌骨半脱位[18]。僵硬性扁平足主要由先天性因素造成足弓即使不负重时也塌陷，严重影响足部功能，常常需要手术治疗，跗骨联合、先天性垂直距骨等是其常见病因。无论柔韧性扁平足还是僵硬性扁平足，疼痛出现的位置基本位于足跟内侧，跗骨窦，腓骨远端或中足内侧[19]。

4 检测及评估

要评估及测量扁平足，足底压力测试、X片，足姿势指数（FPI）均是评估儿童平足的有用工具[20]。传统的简单的测量扁平足方法是足印分析，随着科技的进步，先进仪器测量可能会逐渐得到普及，足底压力测试在生物力學中的应用会越来越广泛。若需要大样本调研，3D激光扫描仪在国外已开始应用于快速的临床筛选和治疗后效果评价[21]，避免了运用X片数据收集所带来的辐射影响，亦省略了人为测量角度之类的工作，提高了效率。此外，也可应用动态足踝模拟器模拟步态分析以详细地研究平足情况或进行治疗后效果的监测[22]。足部的标准摄片，结合临床检查，是很有效的工具，特别是对于需要手术的患者，更应术前摄片了解足部结构[23]。FPI运用评分系统具体而量化评价足部情况，是临床数据收集中简单迅捷可靠的指标。

4.1足印分析  足印分析收集足印的方法是：赤足蘸水或滑石粉，然后让受测者站立在干燥的地面上，得到足印;也可让受测者先踏上浸有3%的三氯化铁溶液的脱脂棉，再站在浸有3%的亚铁氯化钾溶液的试纸上，烘干试纸后获得足印。然后依靠比例法、三线划线法等分析足印，对扁平足进行诊断及严重程度进行分级[24]。

4.2足底压力测试  足底压力测试主要通过相应的仪器进行足底压力的测试及分析，测试方式可分为静态和动态足底压力测试。其中，静态足底压力测试是让受测者光脚自然站立于测试仪器上，多次取平均值;动态足底压力测试是让受测者光脚自然放松地正常步态及速度行走于测试仪器上，以取得左右足底压力分布及相关数据[25]。最后通过专业数据分析系统进行扁平足评估。

4.3 X线摄片  负重位侧位X线片上常规评估平足的四个角度，包括距骨-第一跖骨角度（TMTA）、跟距角、跟骨角和跖骨角[26]。根据距骨-第一跖骨角度分型：1°～15°为轻度畸形;16°～30°为中度畸形，角大于30°为重度畸形。

近来有研究报道称利用计算机辅助测量跟骨-第五跖骨角（CA-MT5）方法具有比常规方法更高的灵敏度和特异性，节省了时间和人力，大大减少了人为误差[27]。

4.4 3D激光扫描  3D激光扫描仪通过高速激光扫描测量，利用激光测距的原理，可快速复建出被测目标的三维模型及线、面、体等各种图件数据。有利于扁平足的快速筛查和疗效评价。

4.5足姿势指数  足姿势指数包括以下6个项目：距骨头触诊、外踝曲率、跟骨内翻或外翻、距舟关节区域、内侧纵弓一致性、前足外展或内收。每个项目以-2，-1，0，+1，+2的等级评分，将最终评分相加，总评分范围为-12～+12，负值越大表明高弓足越严重，正值越大表示扁平足越严重[20]。它可以量化脚的旋前或旋后的程度，是一种相对简单快速的方法，具有良好的可靠性[28，29]。

5 诊断标准

扁平足诊断并不困难，体格检查发现足内侧纵弓塌陷，足底扁平，前足背伸、外展，后足外翻，甚至出现活动相关后疲乏、疼痛等症状即可诊断。若是病理性扁平足需结合病史，CT是诊断跗骨联合的金标准，若需进一步了解骨与组织间关系还可行MRI。

足印分析可依靠比例法、三线划线法等对扁平足进行诊断及严重程度进行分级。测量指标包括Chippaux-Smirak指数（CSI）、Staheli指数（Arch Index，AI）、Clark角（CA）[30]，若CSI>62.70%，AI> 107.42%，CA≥14.04°则可诊断扁平足，特别适用于学龄前儿童的诊断，其中CSI的准确率超过90%[31]。

根据负重位X侧位片距骨-第一跖骨角度（TMTA）可分型：1°～15°为轻度;16°～30°为中度，角大于30°为重度。

FPI可分型：0～4分为轻度，5～8分为中度，9～12分为重度。

6治疗

6.1保守治疗  对儿童来说，柔软的平足被认为是一种生理偏差而不是一种疾病，足弓随着儿童的身体发育而发育[32]。且足扁平与否对于简单运动并无明显影响[33]，因此，不是所有的扁平足都需要治疗，特别是对于柔韧性扁平足的患儿家属，医务工作者有必要教导家属生理偏差与疾病的不同。现如今暂没有大型的前瞻性研究应用于扁平足的保守治疗，也无法阐明哪些平足患者即使成年后仍有疼痛或畸形的风险[5]。已报道的儿童扁平足的保守治疗疗效非常有限，医生在临床决策中缺乏良好的质量证据来对扁平足进行非手术干预[34]。因骨、韧带、肌肉在维持足弓中起着至关重要的作用，在临床治疗中需特别注意对于足部足弓及韧带、肌肉发育的运动锻炼。

一般认为对有症状的柔韧性扁平足的初始治疗选择包括活动锻炼，适当的鞋和矫形器锻炼以及药物治疗[30]。活动锻炼方法多样，主要目的为强化儿童足部肌肉及韧带，加强足弓发展，如赤脚走路、拉伸足底筋膜和跟腱、抓趾运动训练足部小肌群等。文献报道赤脚活动的儿童，足弓发育明显优于长期穿鞋的儿童，遂鼓励柔韧性扁平足孩子赤脚走路以加强足部肌肉和足弓的发育[35]。此外，不正当生活习惯如W坐姿等，对于扁平足的发生发展亦有着不可忽视的作用，因此对于扁平足的早期治疗还必须包括生活习惯的纠正。

对于有症状的柔韧性扁平足患儿，短期使用定制的足部矫形工具可显著改善患者足部疼痛和平衡的能力。这些足部矫形工具包括各类鞋垫、矫形鞋、内侧足弓支撑器等[36， 37]。但也有文献报道柔韧性扁平足的矫正鞋被发现对脚弓的发育无效[38]。

扁平足治疗鞋垫在扁平足的治疗中有较好效果，但反对者认为，站立相舟骨的外展对向外拉动距骨颈起非常重要的作用，它可以减少距骨颈向内扭转的角度。所以，矫形鞋垫因为阻碍了中跗关节正常的旋前而不应该使用。矫形鞋垫的作用不是矫正骨性排列异常，而是防止内侧纵弓的塌陷，常用方法是使用带有内外侧群边和跟围的高分子聚乙烯鞋垫。成功的鞋垫制作应在小孩非负重位下，各部位保持在中立位时取模，再通过阳模获得聚乙烯鞋垫。Subotnick建议将鞋垫塑形为脚处于最舒适的位置，再用恰当的前足或后足垫使足弓在步行时维持，Bordelon等证实，坚持穿鞋垫，可以使距骨-第一跖骨角（TMTA）每年减少5°。有研究称治疗鞋垫亦可抑制腿骨关节的外翻[39]。

因发育迟缓的儿童扁平足发病率较正常儿童高[40]，故药物治疗主要为促进生长发育、补钙、补充维生素或非甾体类抗炎药等，但暂没有资料证明药物治疗是必须的，不用药物扁平足症状随年龄增长能否改善亦属未知。总而言之，柔韧性扁平足的保守治疗仍需要更多的临床资料佐证。

对于僵硬性扁平足的保守治疗，手法按摩、、鞋垫等仍是可以选择的，石膏制动需尽量使前足跖屈、内翻和内收，然后用长腿屈膝石膏保持矫正位。但许多情况下，僵硬性扁平足保守治疗仅仅提供了临时的缓解，因为它不能矫正引起其发生的原因如跗骨联合等。

6.2手术治疗  若扁平足保守治疗仍无效后，可以考虑手术治疗。外科手术治疗主要目的是缓解症状和预防永久性畸形的发生，以及提供更好的生活质量[41]。用于矫正扁平足的外科技术分为三类：软组织，截骨术和关节制动术[9]。软组织转移修复术主要为趾长屈肌腱、拇长屈肌腱转位以重建胫后肌腱功能，但单独行软组织方面手术效果不佳，常常需要联合截骨术等方法。除了神经肌肉疾病相关的平足是禁忌症外，平足症可使用跟骨延长截骨术。跟骰关节半脱位是其常见并发症，但它往往随着时间的推移而逐渐改善[42]。跟骨骰骨楔骨截骨术（3C截骨术）治疗有症状的柔韌性扁平足效果也较好，但跟骨延长截骨术对足部顺列的纠正效果优于它[43]。距下关节制动术是治疗儿童扁平足的一种简单而有效的方法，且不影响将来的进一步手术治疗[44，45]。四种手术的优缺点分别如下：①软组织方式的优点是可以和其他术式联合，缺点是单独应用于手术治疗效果较差;②截骨术在大型纠正手术中效果明显，但恢复依赖于骨愈合，且容易矫枉过正;③关节融合术同样在大型纠正手术，效果明显，但其不可逆转，且易导致相邻关节的退化;④关节制动术为微创手术，植入物可以移除， 且不改变骨骼和肌肉的生理解剖，但其长期效果未知。

综上所述，儿童扁平足需要引起越来越多的重视，以促进其诊疗水平的提高。儿童扁平足现如今没有标准的定义，诊断的指标亦多种多样，但总而言之，扁平足的诊断并不困难，其严重程度分型亦多种多样。儿童扁平足的保守治疗虽然缺乏统一性，并且已报道的治疗疗效有限，但矫形鞋垫似乎相对而言有较好的成果。手术治疗儿童扁平足是最后的选择，主要是为了预防永久性畸形的发生。扁平足仍需要更多临床资料指导干预。

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