帕罗西汀联合氟哌噻吨美利曲辛治疗脑卒中后重性抑郁障碍的临床观察

张 艳,张梓健，潘广雯,杨 爽,马 莉

0 引言

脑卒中是临床常见、多发的脑血管疾病，包括缺血性脑卒中、失血性脑卒中等多种类型。研究表明[1]，由于脑卒中患者大多起病急、进展快、致残率及致死率高，部分患者由于无法接受身体病理变化、惧怕残疾及死亡等因素从而产生相应负面情绪，其中以抑郁发病率较高。本文选取2015年2月至2017年10月期间96例我院收治的脑卒中后重性抑郁障碍患者作为研究对象，探讨帕罗西汀、氟哌噻吨美利曲辛联合治疗脑卒中后重性抑郁障碍的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 96例脑卒中后重性抑郁障碍患者，男52例、女44例，年龄47～89岁，平均(65.16±1.73)岁，脑卒中病程1～7个月，平均(2.24±0.37)个月，抑郁病程16～34 d，平均(23.21±0.64)d。脑卒中疾病类型：缺血性脑卒中62例、出血性脑卒中34例。采用随机数字表法将入选的96例脑卒中后重性抑郁障碍患者均分为研究组(n=48)、对照组(n=48)，两组一般资料比较差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

纳入与排除标准：①经CT、MRI等影像学技术检查后确诊发生脑卒中；②符合《中国精神障碍分类与诊断标准》[2](第3版)(CCMD-3)中关于抑郁症的诊断标准，抑郁症状维持时间不小于2周；③排除于本次脑卒中发病前即患有精神疾病者；④排除精神病家族史者；⑤排除存在心脏、肝脏、肾脏等机体其他重要器官严重病变(器质性)者，具有正常的心肝肾功能；⑥排除恶性肿瘤患者；⑦排除处于产褥、哺乳、妊娠等特殊生理时期的女性脑卒中后重性抑郁障碍患者；⑧于本次研究前无抗抑郁药物使用史；⑨对本次研究所需各类治疗药物均具有良好耐受性，无相关禁忌证；⑩意识清醒，可配合填写本次研究所需各类评价量表；对本次研究内容完全知情，于研究前独立签署由本院医学与伦理研究会制定的知情同意书；本次研究内容通过本院医学与伦理研究会审核。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组脑卒中后重性抑郁障碍患者均接受临床常规治疗，给予抗炎、降脂、降压、降糖等对症药物，补液维持机体电解质、酸碱度及水平衡，脑水肿者经甘露醇脱水，给予针对性的营养神经、抗凝、抗血小板聚集等药物，提供肠内或(和)肠外营养支持，根据患者实际情况制定针对性的康复方案及心理疏导。对照组脑卒中后重性抑郁障碍患者在常规治疗基础上加用氟哌噻吨美利曲辛(商品名：黛力新，生产厂家：丹麦灵北制药有限公司，批准文号：H20130126)，每日给药2次，20 mg/次，连续服用28 d。研究组脑卒中后重性抑郁障碍患者在常规治疗基础上加用帕罗西汀、氟哌噻吨美利曲辛，其中氟哌噻吨美利曲辛给药方式、药物来源等均同对照组，帕罗西汀(商品名：赛乐特，生产厂家：中美天津史克制药有限公司，批准文号：国药准字H10950043)每日给药1次、每次口服25 mg、连续给药28 d。

1.2.2 观察指标 ①治疗效果：记录两组脑卒中后重性抑郁障碍患者治疗前后心理抑郁情绪、神经功能变化情况；②预后：记录两组脑卒中后重性抑郁障碍患者治疗前后心理社会适应状况、生活质量变化情况；③不良反应：记录两组脑卒中后患者治疗期间药物相关不良反应发生情况，常见不良反应包括恶心呕吐、面色潮红、头晕等。

1.2.3 评价标准 ①抑郁情绪：利用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)评价脑卒中后重性抑郁障碍患者心理抑郁程度，HAMD量表共涉及17个评价项目，其中10小项采用五级评分法(得分0～4分)、7小项采用三级评分法(得分0～2分)，量表总分0～54分，其中7分以下无抑郁、7～17分轻度抑郁、18～24分中度抑郁、24分以上重度抑郁，即分数与被评价者心理抑郁程度呈正相关；②神经功能：利用由美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)制定的神经功能缺损评分量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)对脑卒中后重性抑郁障碍患者神经功能予以准确评价，该量表涉及意识水平、感觉、视野、构音障碍、肢体运动(上、下肢)、凝视、共济失调、面瘫、忽视症等评价内容，量表总得分范围0～89分，分数越高则提示被评价者神经功能缺损程度越重、神经功能越差(反相关)；③心理社会适应状况：利用SCL-90 症状自评量表对脑梗死患者心理社会适应状况给予准确评价，该量表共含有90项评价内容，主要涉及偏执、人际关系敏感、躯体化、焦虑、恐怖、睡眠、敌对、强化、精神病性等方面，每项指标均采用5级评分法(得分1～5分)，量表总评分90～450分，分数越高则提示被评价者症状越重、心理社会适应状况越差(反相关)；④生活质量：利用健康调查简表[the MOS(medical outcomes study -short from，医疗结局研究量表)item short from health survey，SF-36]对脑卒中后重性抑郁障碍患者生活质量予以准确评价，该量表评价内容包括角色、社会、躯体、认知等功能，量表总评分0～120分，分数与被评价者生活质量呈正比，即SF-36量表得分越高、被评价者生活质量越优。

2 结果

2.1 治疗效果 两组脑卒中后重性抑郁障碍患者均顺利完成相应方案用药，治疗28 d期间无因故中断、自愿退出、中途死亡等异常情况，治疗完成率均为100.00%。经分析可知，两组脑卒中后重性抑郁障碍患者治疗前HAMD、NIHSS量表评分对比无显著差异(P>0.05)，治疗后两组HAMD、NIHSS量表评分均较之前有所下降，但研究组上述指标改善幅度更优，数据(组间、组内)对比P均<0.05(见表2)。

2.2 预后效果 两组脑卒中后重性抑郁障碍患者治疗前SF-36、SCL-90量表评分对比P>0.05，治疗后研究组SCL-90评分下降幅度、SF-36量表评分上升幅度均优于对照组，数据对比P均<0.05(见表3)。

2.3 安全性 两组脑卒中后重性抑郁障碍患者用药期间，研究组、对照组各项药物相关不良反应发生率对比P均>0.05(见表4)。

3 讨论

脑卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是脑卒中患者发病率较高的并发症之一，是一种由生物、社会、心理等因素共同作用所致的临床疾病。研究表明，目前临床仍未明确脑卒中后抑郁发病机制，分析可能与机体神经递质失衡、脑源性神经营养因子(Brain-derived neurotrophicfactor，BDNF)紊乱、炎症因子、组织型纤溶酶原激活物(Tissue-type plasminogen activator，tPA)紊乱、神经解剖、社会与心理学等因素密切相关[1]。研究表明，由于脑卒中发病后患者大多伴发肢体运动、语言、吞咽等功能障碍，因此需要长期接受针对性康复训练，而一旦并发抑郁，不仅不利于患者积极接受并配合后续治疗，从而对其预后及生活质量造成严重影响，此外病情较重的脑卒中后抑郁患者甚至出现自杀倾向并危及其生命安全，应引起相关医护人员注意。基于此，有学者认为，针对脑卒中患者心理特点给予正确的抗抑郁治疗，对提高其康复训练依从性、保障预后及生活质量均具有重要价值。

目前临床首选药物保守治疗脑卒中后抑郁，虽然多数脑卒中后抑郁患者经单独一种抗抑郁药物治疗即可获得理想效果，但仍有部分患者因病情较重及其他个体差异从而无法达到满意疗效，需经联合给药方可获得显著疗效。研究表明，30%～45%脑卒中后抑郁患者属于重性抑郁障碍，加之目前临床可用于抗抑郁的药物种类繁多，如何正确选择药物组合仍是临床较为关注的热点[1]。

表2 两组脑卒中后重性抑郁障碍患者治疗前后HAMD、NIHSS量表评分变化情况分析分)

注：*与对照组比较，P<0.05；#与治疗前比较，P<0.05

表3 两组脑卒中后重性抑郁障碍患者治疗前后SF-36、SCL-90量表评分变化情况分析分)

注：*与对照组比较，P<0.05；#与治疗前比较，P<0.05

表4 两组脑卒中后重性抑郁障碍患者治疗期间药物相关不良反应发生情况对比(例，%)

帕罗西汀是一种新型5-羟色胺再摄取抑制剂(Selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)，具有高度选择性特点。研究表明[3]，帕罗西汀给药后，可对突触前膜吸收5-羟色胺(位于突触间隙)过程实现选择性抑制，从而突触间隙中5-羟色胺水平较以往增加，经此途径达到一定的抗抑郁作用。有研究显示[4]，由于帕罗西汀对组胺、胆碱能、肾上腺能受体均具有较低亲和力，因此，相较于三环类抗抑郁剂具有更轻微的抗胆碱能、心血管不良反应，具有服用方便、起效快、效果好、安全性高等优点。

氟哌噻吨美利曲辛是一种复合药物，由美利曲辛、氟哌噻吨组成，属于多巴胺受体拮抗剂。氟哌噻吨美利曲辛的作用机制如下[5-6]：①针对抑郁患者给予大剂量氟哌噻吨，可使其与多巴胺D1、多巴胺D2受体(突触后膜)产生拮抗作用，而小剂量给药则可对位于突触前膜的多巴胺D2受体予以阻断，但对突触后膜多巴胺D1、多巴胺D2受体则无明显作用，当成功阻断突触前膜多巴胺D2受体后，则可达到增加多巴胺、5-羟色胺等神经递质(突触间隙)释放、代谢途径的作用，并最终发挥抗抑郁效果；②美利曲辛给药后，可对去甲肾上腺素、5-羟色胺(突触前膜)再摄取途径有效抑制，从而使突触间隙单胺类递质水平上升；③美利曲辛、氟哌噻吨联合给药，可对中枢神经系统功能起到协同调整作用，通过不同途径达到共同的抗抑郁效果。

目前已有研究资料表明[7]，针对脑卒中后重性抑郁障碍患者给予氟哌噻吨美利曲辛、帕罗西汀联合治疗，有利于通过不同药物共同发挥抗抑郁效果，从而有效避免个体差异所致疗效不良情况，有效保障脑卒中后重性抑郁障碍患者的疗效及预后。本文通过分组研究后证实，研究组脑卒中后重性抑郁障碍患者经治疗后，SF-36、HAMD、SCL-90量表评分改善幅度均优于对照组，且两组药物相关不良反应发生率对比并无显著差异，此结论与陈永法等[7]的研究结果相符。此外本研究发现，研究组给药后，NIHSS量表评分较之前提高幅度同样优于对照组，分析原因如下：近年研究发现，帕罗西汀还可对神经功能康复具有一定的促进作用，加之心理抑郁状态改善后脑卒中后重性抑郁障碍患者对康复治疗积极性得以有效提高，因此，更有利于其获得满意的神经功能康复效果[8]。

综上所述，应用帕罗西汀、氟哌噻吨美利曲辛联合治疗脑卒中后重性抑郁障碍具有较为理想的应用效果，有利于保障患者生活质量、身心健康，值得今后推广。

参考文献：

[1] Cai S，Lu H，Bai Z，et al.Paliperidone extended-release tablets in Chinese patients with schizophreni：meta-analysis of randomized controlled trials[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2015，11(default)：1817-1834.

[2] 中华医学会精神科分会.中国精神疾病分类与诊断标准[M].第3版.济南：山东科学技术出版社，2001：75-78.

[3] 张跃起，亢小迪.帕罗西汀治疗脑卒中后抑郁障碍83例疗效分析[J].中国社区医师(医学专业),2011,13(14):36.

[4] 孙锎，张萍，蒲波.帕罗西汀联合噻托溴胺治疗极重度慢性阻塞性肺疾病合并焦虑抑郁障碍患者的疗效[J].中国老年学杂志，2015，35(14)：3944-3946.

[5] 范蓉，高德，辛世萌，等.舍曲林早期联用氟哌噻吨美利曲辛治疗卒中后抑郁患者的疗效[J].江苏大学学报(医学版)，2012,22(2):141-143.

[6] 弓三东，崔立红，王晓辉，等.氟哌噻吨美利曲辛在胃食管反流性咳嗽治疗中的作用[J].解放军医药杂志，2015，25(4)：60-63.

[7] 陈永法，曹文帅.帕罗西汀与氟西汀治疗抑郁症效果和不良反应的 Meta 分析[J].中国药物评价，2012，29(2)：143-154.

[8] 张明兴，祁风.影响卒中后抑郁发生与程度的相关因素分析[J].按摩与康复医学,2013,4(2):100-102.