血浆同型半胱氨酸与冠心病痰浊血瘀证候相关性研究的Meta分析

刘晨晗，王恒和

1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院心血管科，天津 300193

近年来，有研究表明血浆同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)的升高不仅与冠心病发病关系密切[1]，亦与冠心病中医辨证分型存在一定的相关性[2]。为进一步探讨Hcy与冠心病中医辨证分型中痰浊、血瘀证候的关系，笔者对有关血浆同型半胱氨酸与冠心病中医辨证分型相关性研究的文献进行Meta分析，以期为冠心病中医证型客观化研究和中西医结合防治提供参考。兹报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 公开发表的研究Hcy水平与冠心病中医痰浊及血瘀证型关系的病例对照研究

1.1.2 研究对象 冠心病组的诊断符合1979年WHO制定的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[3]及《中医内科学》[4]“痰阻心脉证”和“心血瘀阻证”的冠心病患者。正常对照组为排除有其他心脏疾病肝、肾疾病患者，有内分泌、免疫、消化系统及血液疾病的患者。

1.1.3 暴露因素 ①血浆Hcy浓度。②中医以证型或证素研究为指标，可以明确区分痰浊证和非痰浊证组及血瘀证和非血瘀证组。

1.2 排除标准 ①无法提取样本数据和临床资料不全的文献；②综述、病理报告、经验总结、药物研究类文献；③无痰浊证、血瘀证两相关证型或证素的文献；④文摘、会议论文；⑤无法追溯试验数据、存在抄袭、重复报告的文献。

1.3 文献检索策略

1.3.1 检索方法 包括计算机检索和手工检索。以“中医辨证分型”“冠心病”“同型半胱氨酸”为关键词，进行计算机检索中国期刊网全文数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库、万方数据库等及文献追溯及手工检索的方法。收集2000—2016年公开发表的文献或收录的学位论文中有关冠心病中医证型痰浊证、血瘀证与同型半胱氨酸关系的文献。

1.3.2 纳入资料提取与偏倚风险评估 见表1。由2名研究人员独立进行文献筛选、资料提取及纳入文献的质量评估；出现意见不一致时，由第3名研究人员进行裁定或讨论决定。

1.3.3 纳入研究质量评价 NOS评分量表是常用的病例对照研究的评价工具，NOS评分使用8个条目对病例对照研究和队列研究进行偏倚风险评价。本研究选用病例对照研究的NOS评价标准评分。

1.3.4 文献筛选流程 通过数据库检索获得相关文献159篇，剔除重复发表文献2篇。经阅读文题及摘要进行初步筛选，排除综述、药物研究、病例报告、经验总结及合并其他研究的文献115篇。阅读全文复筛后，排除数据不一致、质量差的文献33篇，最终纳入定量合成的文献共9篇。

1.3.5 文献质量评价 纳入研究的偏倚风险评估采用NOS质量评价方法[5]，满分为9分，评分≥6分为高质量研究。

表1 纳入资料提取与偏倚风险评估表

1.4 统计学方法 本研究采用RevMan5.0进行数据计算和图形输出。疗效分析统计量采用WMD及额。首先对纳入的研究采用I2检验进行异质性检验，若I2＜50%则表示各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行合并分析；若I2≥50%则表示各研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行合并分析。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献基本特征 初检出相关文献159篇，经筛选后，最终纳入9篇文献[6～14]，包括9个研究，共969例研究对象。其中冠心病痰浊证组374例，血瘀证组308例，正常对照组287例。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 痰浊证组与正常对照组比较 见图1。I2检验结果显示，痰浊证组纳入的9个研究之间无统计学异质性(I2=0)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示血浆Hcy水平在冠心病痰浊证组和正常对照组中的差异有统计学意义[WMD=8.61，95%CI(7.90，9.31)，P＜0.01]，提示冠心病痰浊证组与血浆Hcy水平存在相关性。

图1 冠心病痰浊证组与正常对照组血浆Hcy水平Meta分析

2.2.2 血瘀证组与正常对照组比较 见图2。I2检验结果显示，血瘀证组纳入的9个研究之间存在统计学异质性(I2=73%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示血浆Hcy水平在冠心病血瘀证组和正常对照组中的差异有统计学意义[WMD=9.19，95%CI(7.49，10.89)，P＜0.01]，提示冠心病血瘀证与血浆Hcy水平存在相关性。

图2 冠心病血瘀证组与正常对照组血浆Hcy水平Meta分析

2.2.3 漏斗图 见图3、图4。结果显示Hcy与冠心病痰浊证、冠心病血瘀证关系的研究在漏斗两侧分布对称及性较差，提示均可能存在发表偏倚。

图3 Hcy与冠心病痰浊证关系的漏斗图

图4 Hcy与冠心病血瘀证关系的漏斗图

3 讨论

3.1 临床意义 Hcy是一种含硫基的4碳α-氨基酸，是蛋氨酸、半胱氨酸等含硫氨基酸代谢过程中的重要中间产物，是一种反应性血管损伤氨基酸。有研究表明，高水平的Hcy浓度相对于低水平的Hcy，会明显增加冠心病及心血管疾病的死亡率[15]。高Hcy血症可能通过启动局部的炎症反应以及扰乱体内凝血系统，致血液处于高凝状态而增加冠心病发病的风险[16]。有研究表明，高Hcy血症可能就是心血管疾病一个新的重要独立危险因素，而Hcy是冠心病的独立危险因子[17]。冠心病中医证型与Hcy结果的相关性研究，属于中医辨证客观化研究的一部分。Meta分析能够将多个研究结果合并为一个量化指标，增加样本量，提高检验效能及疗效评价的精确性。本次研究借助Meta分析的方法，探讨冠心病痰浊证、血瘀证与Hcy水平的关系。通过Meta分析结果表明，冠心病患者痰浊证和血瘀证的Hcy水平与正常对照组比较有显著差异。有研究认为，血Hcy水平的相对危险度较高，仅次于高胆固醇血症及吸烟史，表明高Hcy血症是冠心病的一个独立危险因素[16]。同时，高Hcy血症患者与冠心病有显著正相关，监测血清Hcy的浓度变化，对冠心病的治疗诊断有十分重要的临床价值[17]。

3.2 本研究的局限性 ①纳入研究属于中医诊断指标客观化的研究。冠心病证型复杂，大量研究对于冠心病的辨证分型标准不统一，临床证型多数情况下是不单一存在的。医师的主观判断是诊断中医冠心病分型的主要依据。中医辨证分型的主观性较强，其纳入的样本受研究者及患者的主观因素影响较大，在一定程度上降低了研究的可信度。②本研究只对冠心病痰浊证和血瘀证两种证型提取数据进行分析，但痰浊证与血瘀证之外的其他证型也可能与Hcy存在量化关系，有待进一步研究分析。③本研究最终纳入9篇文献均为中文文献，尚存在发表偏倚。

综上所述，本研究显示冠心病痰浊证和血瘀证与高水平同型半胱氨酸有密切相关性。但是，受目前原始研究数目、质量和研究方向的限制，高水平Hcy是否能够作为冠心病痰浊证和血瘀证诊断的客观化指标之一，还需要进一步的研究加以证实。

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