A型肉毒毒素治疗三叉神经痛的效果及相关因子表达意义

成爱霞 刘迎春 孟媛媛 杨志杰 李海蓉 姜妍妍

（胜利油田中心医院神经内科，东营257034）

神经病理性疼痛 (neuropathic pain, NP) 是由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛[1]，发作时剧烈的疼痛使病人的生活质量严重下降[2]。自 Brin MF首次报道[3]应用A型肉毒毒素 (Botulinum toxin type A, BTX-A) 治疗肌张力障碍使得74% 病人的疼痛得到显著改善后，BTX-A的治疗作用逐渐被重视。近来越来越多的临床研究证实局部应用BTX-A对偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、疱疹后神经痛等有明显的治疗效果。Piovesan等[4]使用BTX-A皮下注射治疗三叉神经痛，治疗后病人的VAS评分均下降。Bohluli[5]等也给予原发性三叉神经痛的病人BTX-A治疗，15例病人中有7例无需进一步用药。虽然目前BTX-A已在临床上广泛应用于治疗神经病理性疼痛，但具体治疗剂量尚无统一的标准，且其镇痛作用机制尚不明确，因此本文对BTX-A治疗三叉神经痛的药物使用剂量及相关机制进行研究，以期为神经病理性疼痛病人探索更为标准的治疗方式。

方 法

1.一般资料

纳入2016年1月至2017年1月在胜利油田中心医院神经内科就诊的三叉神经痛病人82例。本次研究采用随机、双盲对照的方法，总观察时间3个月。将所有病人按01～82的序号进行随机排序；采用两级盲法，第一级为序号对应的处理组代号，第二级为代号对应的处理组，包括：12.5U组、25U组、50U组、75U组（根据注射剂量分组）。所有的盲法资料保密管理，如出现了任何情况的泄露影响了研究的客观性，则该研究宣告失败。统计分析完成后再进行二级揭盲。所有病人均对研究知情同意，符合医院医学伦理委员会要求。

纳入标准：病人年龄为18～80岁；符合三叉神经痛的诊断标准，诊断参照国际头面痛协会制定的标准：（1）阵发性发作的面部疼痛，持续数秒。（1）疼痛至少包含以下4种标准：①疼痛只限于三叉神经的一支或多支分布区；②疼痛为突然的、强烈的、尖锐的、皮肤表面的刺痛或烧灼痛；③疼痛程度严重；④刺激激痛点可诱发疼痛；⑤具有痉挛发作间歇期。（3）无神经系统损害表现。（4）每次发作形式刻板。（5）排除其他引起面部疼痛的疾患。对于疑为继发性三叉神经痛病人，应进行详细的体格检查，必要时行头颅平片、CT及/或MRI检查。

排除标准：近期有发热或急性传染病病史者；过敏体质者；妊娠期或哺乳期的妇女；凝血功能障碍者；伴严重心、肝、肾等重要脏器功能异常者；正在应用氨基糖苷类抗生素或其他影响神经一肌肉传导速度药物者；癫痫病人；有重症肌无力、Lambert-Eaton综合征、运动神经元病病史者；注射部位皮肤损伤或感染；患急性或难以控制的其他疾病者。

2.方法

（1）药物与试剂

注射用A型肉毒毒素冻干粉 (规格：100 U／瓶)为卫生部兰州生物制品研究所产品，置于-20～-5℃冰箱保存，使用时以0.9%氯化钠溶液进行配制，配制后尽量在1 h内、最多不超过4 h注射完毕。人环氧合酶-2（COX-2）酶联免疫吸附（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）试剂盒、人白介素-6（IL-6）Elisa试剂盒均为上海生工提供。

（2）注射方法

将BTX-A用0.9%氯化钠溶液稀释至所需浓度，总剂量分别为12.5 U、25 U、50 U、75 U。病人坐位或卧位，以1 m1皮试注射器、4.5号针头于疼痛区域明显的部位进行网格状皮下多点注射，进针深度0.1 cm，注射间隔为15 mm。

（3）炎性细胞因子检测

于BTX-A注射前及1个月后采集病人静脉血2 m1，肝素抗凝，离心分离出血清后-70℃超低温保存。使用ELISA测定血清TNF-α及IL-6指标的表达。

3.观察指标

主要评价指标为疼痛程度，次要指标为生活质量及服用镇痛药（允许病人继续服用之前的镇痛药物）的情况及药物的不良反应。并观察病人炎性因子表达及关系。

ID Pain病人自评量表[6]：-1～0分：基本排除神经病理性疼痛；1分：不完全排除神经病理性疼痛；2～3分：考虑患有神经病理性疼痛；4～5分：高度考虑患有神经病理性疼痛。分数越高，患有神经病理性疼痛的可能性越大。

视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)[7]以数字0～10代表疼痛程度，以等分为10段的直线进行体现，通过病人描述过去24 h内最严重的疼痛程度。0分：无疼痛；1～3分：轻度疼痛（不影响睡眠）；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）；10分：剧痛。

生活质量采用世界卫生组织设计的生活质量问卷(WHO QOl-8)[8]，内容包括：①您觉得您的生活质量如何？②您对您的健康程度满意吗？③您对您日常生活的能力满意吗？④您对自己满意吗？⑤您感觉与别人相处怎么样？⑥您对您的居住条件满意吗？⑦您日常生活中有充沛的精力吗？⑧您有足够的金钱来支付需要吗？评分 ＜ 8分代表很差；8～16分代表较差；17～24代表一般；25～32代表较好；33～40代表很好。

安全性观察：分别于注射后记录不良反应发生率及持续时间，包括过敏或全身性中毒反应，以及口角歪斜、上睑下垂、闭目无力和溢泪等。分别于当日、1周、2周、4周以门诊或电话随访形式评定疼痛程度、生活质量、服用镇痛药的情况及用药后所有的不良反应。

4.统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据计算与分析。组间计量资料符合正态分布的，采用单因素方差分析，以均数±标准差(±SD)表示；不符合正态分布的采用非参数分析，以中位数表示。计数资料以相对数构成比 (%) 或率 ( %) 表示进行卡方检验，相关性分析采用Pearson相关性分析。统计推断的检验水准均为α = 0.05。

结 果

1.病人基线资料

本次研究中82例病人均顺利完成治疗及回访，无一退出。四组的年龄、病程、VAS评分经方差分析无统计学差异（P＞ 0.05）；四组的性别经卡方检验无统计学差异（P＞ 0.05，见表1）。所有病人均为单侧单支，有11例病人除口服药物治疗外曾行手术治疗。

2.病人疼痛评分变化情况

与基线VAS评分相比，四组的VAS均有较明显的下降，四组病人VAS评分在各时间点经方差分析具有显著差异（P＜ 0.05，见表2）。与12.5U组VAS评分比较，在1周、2周、4周时间点25U组、50U组、75U组VAS评分均明显降低（P＜ 0.05）制作VAS评分变化折线图，至4周观察期终点可以发现25U组、50U组、75U组VAS评分变化趋势基本一致，均优于12.5U组（见图1）。

3.病人炎性因子变化情况

既往研究[9,10]显示TNF-α及IL-6在神经病理性疼痛中发挥显著作用，但研究多集中于脊髓，与三叉神经痛的研究较少，本研究对四组病人各时间点的TNF-α及IL-6进行检测，发现各组治疗4周后TNF-α、IL-6水平明显低于治疗前，25U、50U、75U组差异更大。并与同时间的VAS评分进行相关性分析，发现TNF-α、IL-6均与VAS评分显著正相关，可以推测TNF-α及IL-6水平变化与BTX-A的应用相关（见图2、3、表3）。

表1 各组病人基线资料比较Table 1 Baseline data comparison of each group

表2 四组病人VAS评分情况Table 2 VAS of each group

4.各组病人生活质量及不良反应情况

如图3所示，四组病人经治疗后的生活质量WHO QOl-8量表评分均较治疗前显著提高，25U组、50U组、75U组病人评分基本一致，均优于12.5U组（见图4）。

整个研究过程各组均未出现全身不良反应，仅观察到轻微不良反应。共4例病人出现面部注射部位短暂性的肌肉松弛， 25U组1例，50U组2例，75U组1例，症状均在1个月内消失；5例病人出现面部注射部位肿胀病人12.5U组1例，50U组2例，75U组2例，症状均在1周内消失。各组不良反应发生率无显著性差异（P＞ 0.05）。

讨 论

图1 各组病人VAS评分变化情况Fig.1 VAS changed of each group

图2 治疗前各组炎性因子水平Fig.2 In flammatory factors of each groups before treatment

图3 治疗后1个月各组炎性因子水平Fig.3 In flammatory factors of each group at 1 month after treatment

表3 炎性因子与VAS评分相关性分析Table 3 Correlation analysis between inflammatory factors and VAS

图4 各组病人生活质量评分Fig4.Life quality score of each group*P ＜ 0.05，与治疗前相比，compared with scores before treatment；#P ＜ 0.05，与12.5U组相比，compared with 12.5U group.

肉毒毒素 (Botulinum toxin, BTX) 是由革兰阳性厌氧肉毒杆菌产生的一种细菌外毒素，依其毒性和抗原性分为A、B、C1、C2、D、E、F和G型等8种不同的毒素。1987年Brin MF[11]首次报道应用BTX-A治疗肌张力障碍，74% 病人的疼痛得到显著改善，随后BTX-A治疗疼痛的作用逐渐被重视。我们在先前的研究中也发现BTX-A能有效减轻慢性每日头痛病人的头痛程度和头痛发作天数，改善病人生活质量；并在使用不同剂量的肉毒毒素治疗偏头痛的研究中发现BTX-A能减轻偏头痛病人疼痛程度及发作时间，且不同剂量治疗效果有差异[12～14]。本次研究中观察了四种剂量BTX-A治疗三叉神经痛的效果，可以发现12.5U组的镇痛效果并不理想，而25U、50U、75U的镇痛效果及生活质量改善均较为满意，且该三种剂量之间的不良反应发生率并无明显差异，基于合理用药及经济学的考虑，25U的剂量完全可以达到治疗的目的，可以作为临床治疗神经病理性疼痛的参考。由研究结果也可以看出BTX-A的治疗效果在3个月时的疼痛控制效果依旧良好。在疼痛减轻的同时，我们检测到的炎性因子下降，可能保障了疗效的持续性。所有病人经治疗后并未出现严重的不良反应，且并没有因为剂量的增加出现更多的不良反应，因此BTX-A治疗三叉神经痛是安全有效的。

虽然BTX‐A治疗神经病理性疼痛已在临床上广泛应用，但其镇痛作用机制尚不明确。因此许多学者开始着手肉毒毒素治疗神经病理性疼痛的机制研究，以期为神经病理性疼痛病人探索新的治疗途径。神经病理性疼痛的发病机制中提出外周神经损伤后背根神经节(dorsal root ganglion, DRG)神经元中电压门控钠离子通道的异常表达对病理性疼痛的发生发展有重要意义。钠离子通道亚型1.8（Nav 1.8）分布在与感受伤害性刺激相关的中小神经元上，在神经病理性疼痛和炎症性疼痛的形成中具有重要作用[15,16]。再者，在神经病理性疼痛中可能存在着和炎性痛相似的机制，即可能通过减少神经递质（P物质、降钙素基因相关肽、谷氨酸等）的释放，直接减少外周敏化，继而间接地减少中枢致敏[17]。本次研究检测了炎性因子TNF-α、IL-6的变化情况，发现该两类因子在治疗后明显下降，与病人的疗效显著相关，推测BTX-A的作用机制可能与下调炎性因子水平达到镇痛的机制有关。还有不少学者在临床工作中发现通过皮下给予BTX-A能改善神经痛病人的痛敏[18]，也有学者报道通过交感神经阻滞能改善病人的痛敏现象[19]，但其具体机制有待进一步研究。本次研究虽获得较显著结果，但仍有待进一步进行大样本量的研究。且本次研究中纳入病例年龄跨度较大，疼痛、用药剂量设定是否与年龄等其他因素有关，均需进一步的研究考证。因此，BTX-A治疗三叉神经痛的有效剂量及作用机制有待更多的研究加以阐明。

参 考 文 献

[1]Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N,et al.Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population.Pain, 2008, 136(3):380 ～ 387.

[2]Hong B, Yao L, Ni L,et al.Antinociceptive effect of botulinum toxin A involves alterations in AMPA receptor expression and glutamate release in spinal dorsal horn neurons.Neuroscience, 2017, 357:197 ～ 207.

[3]Jensen MP, Chodroff MJ, Dworkin RH.The impact of neuropathic pain on health-related quality of life:review and implications.Neurology, 2007, 68(15):1178 ～ 1182.

[4]Piovesan EJ, Teive HG,Kowacs PA,et al.An open study of botulinum-A toxin treatment of trigeminal neuralgia.Neurology, 2005, 65:1306 ～ 1308.

[5]Bohluli B, Botamedi MH, Bagheri SC,et al.Use of botulinum toxin A for drug-refractory trigeminal neuralgia: preliminary report.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2011, 111:47 ～ 50.

[6]李君,冯艺,韩济生,等.三个中文版神经病理性疼痛诊断量表的制定与多中心验证.中国疼痛医学杂志 , 2011, 17(9):549 ～ 553.

[7]周宁,马岭.马来酸氟吡汀对原发性三叉神经痛临床治疗效果的影响分析.中国医学前沿杂志 (电子版 ), 2016, 8(11):101 ～ 104.

[8]潘美妍,于生元.某部潜艇人员原发性头痛的流行病学调查.中国人民解放军医学院学报, 2014.

[9]Ding XD, Ding ZG, Wang W,et al.Ultrasound guided injections of botulinum toxin type A into stellate ganglion to treat insomnia.Exp Ther Med, 2017, 14(2):1136 ～1140.

[10]Fujun Zhang, Xiaomei Feng, Rong Dong,et al.Effects of clonidine on bilateral pain behaviors and in flammatory response in rats under the stater of neuropathic pain.Neuroscience Letters, 2011, 505(3):254 ～ 259.

[11]Neville C, Venables V, Aslet M,et al.An objective assessment of botulinum toxin type A injection in the treatment of post-facial palsy synkinesis and hyperkinesis using the synkinesis assessment questionnaire.J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2017, S1748 ～ 6815(17):30226 ～ 30227.

[12]Jankovic J.Botulinum toxin in clinical practice.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004, 75(7):951 ～ 957.

[13]Dressler D, Saberi FA, Barbosa ER.Botulinum toxin mechanisms of action.Arq Neuropsiquiatr, 2005,63(1):180 ～ 185.

[14]He J, Wang T, Dong J.Effectiveness of botulinum toxin A injection for the treatment of secondary axillary bromhidrosis.J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2017,S1748 ～ 6815(17):30292 ～ 30299.

[15]Leo S, D' Hooge R, Meert T.Exploring the role of nociceptor-speci fi c sodium channels in pain transmission using Navl.8 and Nayl, 9 knockout mice.Behav Brain Res, 2010, 208(1):149 ～ 157.

[16]陈曦,郑淑慧,胡昔权,等.A型肉毒毒素调控钠离子通道Nav1.8缓解神经病理性疼痛的作用.中山大学学报(医学科学版), 2014, 35 (06):801 ～ 806.

[17]Sherif H, Khalil M, Omar R.Management of refractory idiopathic overactive bladder: intradetrusor injection of botulinum toxin type A versus posterior tibial nerve stimulation.Can J Urol, 2017, 24(3):8838 ～ 8846.

[18]Botzenhart UU, Vaal V, Rentzsch I,et al.Changes in caveolin-1, caveolin-3 and vascular endothelial growth factor expression and protein content after botulinum toxin A injection in the right masseter muscle of dystrophin de fi cient (mdx-) mice.J Physiol Pharmacol, 2017,68(2):181 ～ 189.

[19]Unlu E, Sen T, Umay E,et al.Orulinum toxin injection of the subscapularis muscle.J Clin Neurosci, 2010,17(10):1265 ～ 1266.