甲磺酸罗哌卡因复合芬太尼在硬膜外阻滞中的应用

戴赣民

(江西省铜鼓县人民医院，铜鼓 336200)

罗哌卡因是目前临床麻醉中应用最多的局药，甲磺酸罗哌卡因是一种国产新型酰胺类局麻药，其理化性质改变了而药理作用未变，由于麻醉效果确切，心脏毒性低，低浓度时有运动和感觉分离的特点，已广泛用于分娩镇痛和剖腹产手术[1]。单纯采用甲磺酸罗哌卡因硬膜外麻醉，其起效时间相对较长，对于急诊剖腹产手术来说是个不利因素。有研究表明：低浓度的罗哌卡因复合小剂量的芬太尼用于神经阻滞，可以缩短麻醉起效时间，延长麻醉持续时间，提高镇痛效果[2]。为了缩短麻醉起效时间，提高硬膜外阻滞的效果，我在硬膜外麻醉局麻药中加入少量的芬太尼和传统的单纯局麻药硬膜外麻醉方法进行对比观察，取得了比较满意的效果。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择ASAⅠ-Ⅱ级剖腹产病人40例，年龄18-40岁，体重50-85kg，所有患者术前都没有明显的心肺疾病，肝、肾功能和凝血功能检测均在正常范围，无神经系统和精神疾病，随机分为两组。A组为实验组，硬膜外阻滞用0.596%的甲磺酸罗哌卡因复合0.0005%芬太尼复合液。B组为对照组，硬膜外阻滞用单纯0.894%的甲磺酸罗哌卡因。

1.2麻醉方法所有患者入室后立即开放静脉通路，入室前不用鲁米那和阿托品等术前针，入室后常规监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、心电图。麻醉时都采用左侧卧位，并且床向左侧倾斜20°-30°，选择L2-3点穿刺，穿刺成功后，向头端置管4-6cm，回抽无血和脑脊液流出后，注入2%的利多卡因5ml试验剂量。然后密切观察5min，测试有阻滞平面，确认导管在硬膜外腔，无脊麻现象后。两组根据5ml试验剂量的观察情况分别向硬膜外腔注入对应的局麻药8-13ml，观察两组病人麻醉起效时间和阻滞平面，血压变化情况，麻醉效果和局麻醉药的用量以及胎儿取出后的评分。血压以入室后到麻醉开始前测量的3次血压的平均值为基础血压，麻醉中设定每5min测量1次，若病人术中有不适诉说，立即手动测量血压1次。当收缩压低于基础值20%时，静脉注入麻黄素5-10mg，记录麻黄素使用人次（见表1）。

表1　两组病人术中用药情况和麻醉阻滞起效时间

1.3统计分析采用SPSS 10.0统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较用配对资料t检验，组间比较用两个独立样本的 t检验，P＜0.05 为有统计学意义，P＜0.01 为差异有显著意义

2　结果

两组病人随机分样，麻醉前一般情况年龄、体重和ASA分级差异无统计学意义。两组病人手术平均时间（45±15）min，术中输液（1500±250）ml。 两组之间差异无统计学意义。血压变化B组大于A组，差异有统计学意义。局麻药用量A组平均60mg而B组平均90mg，两组之间差异显著有统计学意义P＜0.01。麻醉阻滞起效时间，A组平均7min，而B组平均14min，两组之间差异显著有统计学意义P＜0.01。阻滞平面，两组都有4例平面达到T4，平面低的在T7，两组间没有明显差异。麻醉效果 A 组满意者 18（90%），B 组的 15（75%）；麻醉效果不者满意A组为零，B组有1例，两组比较有显著差异（P＜0.01）。胎儿娩出1min和5min Apgar评分两组间无明显区别。

3　讨论

产妇由于妊娠的影响会引起一系列生理变化，除了日益增大的子宫引起心率加快、血容量增加、呼吸频率增加，还有内分泌功能方面的改变，引起产妇对吸入麻醉药和局麻药的需求量下降[3]。产科手术关系到两条生命，对麻醉安全的要求更高。由于妊娠会引起生理结构上的改变，所以麻醉操作风险高于非产妇。有研究表明甲磺酸罗哌卡因可安全用有效的用于剖腹产手术[4]。甲磺酸罗哌卡因是将盐酸罗哌卡因的盐酸根改为甲磺酸根的酰胺类局麻药，其理化性质改变了而药理作用未变，和盐酸罗哌卡因有相似的麻醉有效性和安全性[5]。0.894%甲磺酸罗哌卡因和0.75%盐酸罗哌卡因是等摩尔浓度，两者在药效学和药代动力学方面是相似的[6]。有研究表明下腹部手术用0.894%甲磺酸罗哌卡因硬膜外麻醉和用0.75%盐酸罗哌卡因硬膜外麻醉，两者的麻醉效果是相似的[7]。也有人报道，0.894%甲磺酸罗哌卡因在硬膜外麻醉中使用比0.75%盐酸罗哌卡因起效快，且血流动力学更稳，麻醉效果更确切[8]。

在国内剖腹产手术还是以椎管内麻醉为主，由于下腹部脏器感觉神经的分布特点，单纯应用局麻药硬膜外麻醉，不能完全阻滞术中的内脏牵拉痛，而会激发强烈的应激反应，导致患者神经内分泌和免疫功能紊乱，增加术后并发症的发生率。芬太尼是强效脂溶性阿片受体激动剂，常用于分娩镇痛，硬膜外用1-2.5μg/ml或者单次给予100-150μg芬太尼，新生儿Apgar评分第1min 8分以上，第5min 9分以上，对胎儿和产妇都无不良影响。在局麻药中加入芬太尼50-100μg，可加快其起效时间，增宽麻醉平面，延长作用时间并提高阻滞质量[9]。硬膜外应用芬太尼可以通过3种途经产生镇痛作用。一通过渗透作用，透过硬脊膜，蛛网膜和软脊膜达到脊髓，主要选择性作用于脊髓上的阿片受体，阻断伤害性剌激的传导；二是通过脑脊液的回流到达脊髓上位，作用于中枢疼痛调节环节；三是通过硬膜外血管吸入而产生全身作用，但主要作用机制还是在脊髓水平[10]。据认为，芬太尼通过对脊背角胶状质的选择作用，调控疼痛的传导，可与局麻药产生协同作用[11]。芬太尼是强效脂溶性阿片受体激动剂，注入硬膜外腔吸收迅速，5min就起效，对局麻药协同作用好，能减少局麻药用量，患者术中出现低血压情况减少，术后运动功能恢复快[13]。

综上所述，本研究认为甲磺酸罗哌卡因复合少量芬太尼用于硬膜外麻醉可以缩短麻醉的等待时间，并且能够降低局麻药浓度，从而减少局麻药的用量，有利于维持术中血流动力学的稳定。可以有效的阻滞术中的内脏牵拉反射，减少不良反应的发生率，有利于患者术后康复。临床上值得推广。

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