孤立性肺结节诊断和治疗新进展

韦春晖

（广西贵港市中西医结合骨科医院，广西 贵港 537100）

孤立性肺结节（SPN）是肺实质恶性肿瘤的一种，也是呼吸系统常见和多发肿瘤。据大量临床资料记载，该疾病的预后死亡率较高，且预后生活质量较差。早期肺癌在影像学上以孤立性肺结节形式出现，且患者通常在中晚期才有明显的不适感，SPN中早期肺癌的概率为10%～68%[1]。SPN病灶体积小，病因复杂，缺乏特异性影像学特征，良恶性诊断难度大，目前SPN的良恶性诊断和治疗是临床医师工作的要求和研究热点。现对SPN的诊断和治疗作综述。

1 SPN的定义

SPN是指肺内单发结节、直径≤3 cm、边缘锐利清晰,在影像学上表现为病变不透明，肺部病变组织与周围正常肺组织之间呈包绕状态，肺张力正常、胸腔无积液、肺门和纵膈淋巴结正常。SPN直径＞8 mm～3 cm的称为典型孤立性肺结节，直径≤8 mm的为小结节。SPN常在胸部平片或者胸部、腹部CT检查中发现[2-4]。

2 SPN的病因

孤立性肺结节分为良性病变和恶性病变两大类，常见的良性结节主要包括肺错构瘤和非特异性肉芽肿、肺部感染性肉芽肿、曲霉病、球孢子菌病、隐球菌病、组织胞浆菌病、肺结核；常见的恶性结节包括恶性腺瘤、鳞状细胞癌、非小细胞肺癌、小细胞癌及肺转移肿瘤。

3 SPN评估影响因素

3.1 年龄及病史 一般情况下患者年龄越大其SPN为恶性的可能性越大，SPN良性多见于35岁以下患者。以不良生活习惯（如吸烟）恶性癌变的首要因素。吸烟史越长，吸烟量越大，SPN为恶性的可能性越大。既往有肺纤维化病史的患者SPN为肺癌的危险性增加。

3.2 大小 一般来说小结节是良性可能性大，结节愈大恶性病变的几率越大，风险随之增高[5-6]。Lim HJ,李琼,关仔宇等的研究显示，结节的大小与病变呈正相关[7-9]，结节直径越小，恶性概率越低；结节直径越大，恶性病变概率越高。

3.3 边界特征 根据边界特征诊断SPN良恶性并不十分明确，通常边界光滑的为良性结节，边界呈不规则、毛刺、分叶状或伴有胸膜凹陷者多为恶性结节，但也不排除特定情况下光滑的结节也为恶性结节。

3.4 形态 从肺内形态来看，胸部CT征象图显示，肺内密度增加、与之相关的支气管和血管纹理同样表现为结节的征象。在肿瘤细胞或炎症细胞的协同作用下生长的肿瘤，对肺内各种疾病（肺部间质性疾病、实质性疾病及阻塞性疾病）都可见[10-12]。林强的研究中，对其具有明确的分型[6]。Lim等[7]通过对恶性结节磨玻璃影和直径进行分析后，将局限性磨玻璃结节作为诊断的基本条件，同时将上述结节特征的每一个突出点作为进一步诊断的依据[13-15]，局限性磨玻璃结节与恶性结节是与早期细支气管肺泡癌关系密切的结节性质。

3.5 内部特征 结节空洞壁厚度同结节的大小、形态都可作为结节恶性病变和钙化（液化）的主要依据，空洞壁厚度超过15 mm时，结节恶变的概率超90%。

3.6 周围征象 结节周围血管集束征、胸膜凹陷征等影像学征象常见于周围型肺癌，卫星病灶则多见于肉芽恶性病变。

3.7 生长速度 生长速度是衡量结节性质的指标，是以体积倍增的时间来衡量癌症良恶性的主要依据。一般的恶性结节速度较快，生长倍增天数也较短，多在20～400 d内生长速度成倍增加；良性结节生长较慢，一般在2年内比较稳定，体积倍增不明显。

3.8 位置 肺上叶结节多为恶性，因为吸入的致癌物质易积聚在肺上叶；转移瘤大多数位于肺下叶。肺中叶或肺下叶胸膜下结节多为肺内淋巴结。良性结节多位于肺周边。

4 SPN诊断方法

4.1 胸部CT 胸部CT扫描分辨率、敏感性、特异性高，是最有价值的无创性检查，是SPN良恶性鉴别诊断的重要手段之一，CT强化值为15 HU时，CT的敏感性为98%、特异性为58%[16-18]。SPN为恶性肿瘤的CT征象为最大径＞1 cm、无钙化、病变增大、密度不均匀、位于上叶、分叶毛刺、伴胸膜凹陷及血管集束征。CT在影像学发展的势头下，增强扫描、螺旋CT、多排CT等技术，对判断SPN性质帮助更大。薄层CT使SPN诊断的准确性得到提高，与5 mm CT对比，1 mm CT能够更准确地提供结节的诊断信息。

4.2 MRI MRI对组织的对比度高，分辨率、精密度较CT更优越，能更好的对胸壁软组织、纵隔血管进行清晰的显影[19],MRI增强扫描时T1加权能够对肿瘤内部结构进行鉴别，增强扫描时恶性结节的强化更明显，敏感度更高，诊断更准确[20]。

4.3 PET-CT PET-CT将肿瘤代谢状态与解剖定位结合，对SPN诊断的敏感性及特异性可达到80%～100%和40%～100%，在诊断SPN上有着举足轻重的地位。

4.4 支气管镜检查 传统检查以活检、刮片、细胞学检查、支气管穿刺及内镜检查，诊断价值较低。电磁导航支气管镜是支气管镜和CT扫描三维成像制定虚拟导航系统，对明确诊断病理，具有广阔的应用和发展前景[21]。

4.5 经皮穿刺肺活检 经皮肺穿刺活检或针吸活检（FNAB），对于肺周围离胸壁较近的肺内小结节是一种较好的获取病理标本方法。在CT、透视和超声引导下的经皮穿刺肺活检技术能准确的对病变组织进行定位、检查，气胸并发症发生率约15%～43%。

4.6 电视辅助胸腔镜手术（VATS） 开胸手术的创伤性较大，VATS可以提高诊断和手术治疗效率，为外科手术获取病理学检查结果良好方法，病理检查是作为诊断孤立性肺部小结节良恶性的标准[22]。

5 孤立性肺结节的治疗

5.1 随访观察 孤立性肺结节的特征并不明显，2年随访记录是判断其良恶性的黄金时间，临床观察指标首先判断有无吸烟史、年龄＞60岁、有肺癌史或肺外其他癌病史等肺癌危险因素[23-24]，①无肺癌危险因素者随访原则：a.＜4 mm，无需随访；b.4～6 mm的结节，间隔12个月随访2次，如果没有变化无需随访；c.6～8 mm的结节，每6个月随访1次至2年，没有变化的停止随访。②有肺癌危险因素者随访原则：a.＜4 mm，间隔12个月随访2次，如果没有变化无需随访；b.4～6 mm的结节，每6个月随访1次至2年，没有变化的可停止随访；c.6～8 mm的结节，每3月随访1次至1年，如果没有变化在24个月再随访1次，没有变化的可停止随访。

5.2 手术治疗 在严格适应证的前提下，手术为第一选择[25]。手术通常涉及切除的部位有楔形、肺段、肺叶部位。以电视胸腔镜为代表的微创手术在SPN的诊断治疗提供新方法，并能够同期对早期的非小细胞肺癌进行根治性的手术治疗。胸腔镜技术诊断和治疗良好效果，创伤小，有很大的优势，目前已取代传统开胸手术成为诊治SPN的首选方法。

6 展望

孤立性肺结节的诊断和治疗方法顺应时代发展，医疗卫生事业的进步，催生了越来越多的诊断方法和手术方法的创新。在临床实践中，明确肺结节的良恶性，对更好的诊断和科学的治疗，对该疾病的相应诊疗手段研究，将成为医学研究领域的热点之一。随着胸腔镜微创技术的发展和医学日新月异的进步，早期的诊断和治疗，对提高患者生活和生存质量具有重要的现实意义和价值。

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