构建分级诊疗体系的政策工具选择——基于省级政府政策文本的量化分析

李　阳　段光锋　田文华　张　嵬　龙俊睿　孙自学

1.第二军医大学卫生勤务学系　上海　200433 2.复旦大学社会发展与公共政策学院　上海　200433

医疗资源总量不足、质量不高、结构与布局不合理、系统碎片化、缺乏分工协作是当前我国医疗服务体系中面临的突出问题。[1]建立分级诊疗制度是解决上述问题的重要举措，已经成为医改的重点方向。2015年9月国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，之后各省市依据指导意见相继出台了分级诊疗的实施意见和方案，为分级诊疗政策的执行提供了路径和方法。

政策工具，又称政府工具或治理工具，是指公共政策主体为实现公共政策目标所能采用的各种手段的总称。[2]政策工具是政策目标和结果之间的桥梁，只有选择了合适的政策工具，才能使政策的结果与政策目标相一致。政策工具理论因其强大的解释力和广泛的应用性，已成为政策科学研究的重点领域之一。[3]

在分级诊疗体系构建过程中政策工具的选择和使用对政策执行效能至关重要。本研究基于各省、直辖市政府关于分级诊疗的政策文本的量化分析，对分级诊疗的政策工具进行识别和分类，比较不同地区使用政策工具的侧重点和存在的问题，以期为分级诊疗政策目标的实现提供决策建议。

1 资料与方法

1.1资料来源

通过互联网以“分级诊疗政策”为关键词系统搜索各省级政府有关分级诊疗的政策，共收集到30个省、自治区、直辖市(西藏自治区除外)的分级诊疗制度建设的政策文本，每个省级政府1项(表1)。

表1　各省级政府分级诊疗政策文本

1.2研究方法

1.2.1 政策工具分类

政策工具的分类有多个模型，目前尚未形成统一观点。Schneider&Ingram将政策工具分为 5 种类型：权威型工具、诱因型工具、建立能力型工具、象征或劝说型工具、学习型工具。[4]Hewlett&Ramesh则根据政府介入程度将政策工具分为强制型、自愿型和混合型政策工具。[5]Salamon将政府工具分为13类：直接行政、社会管制、经济管制、合同、社会管制、拨款、直接付款、贷款担保、税收支出、收费与用者付费、债务法、政务公司和凭单制。[6]Rothwell&Zegveld从需求、供给、环境三个方面对政策工具进行划分。[7]

本研究认为分级诊疗体系构建关键在于在医疗资源合理配置的基础上，引导供需双方行为，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医疗模式。因此，课题组采用Rothwell&Zegveld的分类模型，将分级诊疗的政策工具分为供给型、需求型和环境型三类。供给型政策工具主要对象是医疗服务提供方，旨在提高医疗服务质量、效率和效果的各种措施和手段；需求型政策工具主要对象是医疗服务的需方，旨在有效引导、分流患者，形成合理医疗服务需求的各种措施和手段；环境型政策工具作用于整个医疗服务体系，旨在为分级诊疗提供法规、技术、社会舆论等方面的支持。

1.2.2 政策工具的识别与归纳

首先，对政策文本进行编码和信息提取。在系

统浏览各分级诊疗政策文本后发现政策文本最多为3级标题，故对政策文本进行编码的形式为政策文本编号—一级标题—二级标题—三级标题(1-1-1-1)，最终形成分级诊疗政策工具具体条款分析编码表(表2)，提取具体的政策条款。然后，对具体政策条款进行归纳并规范政策工具名称。由于各地政策文本中对同一事项可能采取不同的描述方式，因而研究团队首先基于提取的政策条款归纳整理出政策工具的名称，然后邀请2名卫生政策研究专家就这些政策工具开展专家咨询，根据专家意见最终归纳并整理出15个政策工具。最后，将15个政策工具分别归属到供给型、需求型和环境型三类政策工具类别(表3)。

表2　分级诊疗政策分析具体条款编码示例

表3　分级诊疗政策工具分类

1.2.3 政策工具分析

根据编码表，分析各具体政策条款对应的政策工具，计算不同类型政策工具使用的频数，分析政策工具总体使用情况，以及东、中、西部不同地域政策工具的使用情况。

2 结果

2.1政策文本基本情况

2015年9月，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》发布，而30个省、直辖市、自治区中，黑龙江、甘肃、陕西、安徽和江苏5个省份的分级诊疗政策文件先于国家出台。发文机关为各省级政府办公厅的有22个，省级医改领导小组发文的有2个，省级卫生和计划生育委员会单独发文的有4个，省级卫生和计划生育委员会与发展改革委、财政、人力资源与社会保障机关联合发文的有2个。

2.2政策工具应用情况

按照上述15种政策工具进行统计汇总，应用最多的政策工具是法规管制，出现106次，应用最少的政策工具是病种目录，仅出现13次。各地在分级诊疗政策执行过程中，综合运用了需求、环境、供给3个类型的政策工具，其中供给型政策工具占32.92%，需求型政策工具占20.58%，环境型政策工具占46.50%(表4)。

表4　各类分级诊疗政策工具数量与构成

在各类政策工具的内部构成方面，供给类政策工具中机构建设占23.75%，资源配置占23.13%，信息化与教育培训各占18.13%，技术支持占16.88%;需求类政策工具中，医保支付占27.00%，价格引导占23.00%，药品调控占21.00%，优先诊疗占16.00%，病种目录占13.00%；环境类政策工具中，法制管制占46.90%，目标规划占18.14%，功能监管占12.83%，政策宣传占10.62%，绩效激励占11.50%。

2.3不同区域政策工具应用比较

分别统计国内东部(12个省份)、中部(9个省份)、西部(9个省份)3大区域供给类、需求类、环境类政策工具的平均使用数量。东部地区三类工具使用较为均衡，环境类、需求类、供给类政策工具平均使用分别为6.50次、5.25次、5.17次；中部地区三类政策工具使用差异进一步拉大，环境类、供给类、需求类政策工具平均使用8.56次、6.00次、3.67次；西部地区三类政策工具使用差异最大，需求类和供给类工具平均使用次数均不到1，环境类政策工具平均使用12.22次(表5)。

表5　东、中、西部各类政策工具应用情况(次)

3 讨论与建议

本研究基于对全国30个省、自治区、直辖市关于分级诊疗制度建设政策文本的分析，梳理了各地在分级诊疗体系构建过程中对于供给、需求、环境三大类共15项政策工具的选择和应用情况，主要有以下几点发现。一是在政策工具类型上以环境类政策工具应用最多，需求类政策工具应用最少；二是在具体政策工具的选择上以法规管制、目标规划、资源配置等依赖行政手段的强制性政策工具占主导；三是不同地区政策工具的应用侧重点存在差异，东部地区三类政策工具的使用较为均衡，中部地区需求类政策工具使用相对较少，西部地区主要以环境类政策工具为主，而需求型政策工具匮乏。

政策工具的选择是一项重要且复杂的工作，学者们一直致力于政策工具选择的理论建构，但目前尚未形成统一的认识，主要的政策工具选择模型包括经济学模型、政策学模型和综合模型。国内有学者提出政策工具选择的影响因素包括：政策目标、政策资源、目标群体、政策执行机构、政策工具应用的背景、政策执行者的偏好等。[8]实际上政策工具的选择是一个在政策理想与政策现实的矛盾中探寻合适的政策路径的过程，政策工具必须与政策问题、内部条件和外部环境相匹配才能达到政策目标。[9]医疗服务体系资源结构和布局不合理、缺乏有效的分工协作是制约分级诊疗的主要问题，实现分级诊疗一方面需要增加优质医疗资源，重点提高基层医疗卫生机构的服务能力，另一方面需要通过资源的整合共享，提高整个医疗服务体系的效能。从内部条件，即政府拥有的政策资源(权威、人力、财力、信息、组织等)看，短期内增加优质医疗资源供给(如大量培养胜任的全科医师)不现实，可行的选择是提高资源的整合和共享，即利用权威、信息等资源明确医疗机构定位、促进分工协作。而在外部环境方面，经济发展带来医疗服务需求层次提升，长期以来形成的就医观念，政府的执政理念也都影响政策工具的选择。如强制基层首诊是分级诊疗的有效手段，但也同时剥夺了居民的就医选择权，因存在激化社会矛盾的风险而不具现实可行性，因而对需方主要以政策引导为主。

从分级诊疗政策工具的应用情况看，目前各地政府普遍更多运用环境类政策工具进一步优化资源配置、完善医疗服务体系，为分级诊疗体系提供更好的基础条件。这一方面是因为受政府政策资源的制约，另一方面是由于执行主体主要是政府所属的各级医疗机构，政策执行更具现实可行性。在具体政策工具的应用上，法规管制等具有强制性的政策工具应用较多，表明政府权力在分级诊疗制度构建中介入程度较高，体现出政府主导下医疗卫生事业改革的路径依赖特征。熊烨对我国医改中政策工具应用的研究亦表明：我国的医疗改革中强制性政策工具的使用比例高达49.1%，强制性政策工具中规制的使用频率最多。[10]不同地区之间政策工具的选择差异主要受到政策资源和环境的影响，如区域经济发展水平、卫生资源拥有量、地域广度、人口数量等因素。东部地区经济发达，医疗资源比较丰富、质量较高，卫生经费较为充足，政府的政策资源丰富，因而在政策工具使用上相对较为均衡。如上海、杭州等地开展以家庭医生签约为核心的分级诊疗制度建设，在完善医疗服务体系的基础上，提高供方积极性和服务质量，同时通过医保差异化支付、医疗服务价格引导患者对分级诊疗的依从性。而西部地区经济发展落后，卫生投入受限，卫生资源数量不足、质量不高，因而在短期内只能以环境类政策工具为主，通过政府的权威资源在医疗资源的整合共享方面提供制度支持。这也提示分级诊疗体系的构建是一个因地制宜、循序渐进的政策过程。[11]其基本路径是在优化医疗服务供给体系的基础上，引导供需双方行为，从而达到分级诊疗的政策目标，短期内以存量资源的整合优化为主，中期以构建同质的全科服务体系为主，远期以构建医保约束下的分级诊疗体系为主，不同阶段应选择适宜的政策工具，并及时开展效果评估以优化政策工具选择。

分级诊疗制度的建设是“十三五”期间医改的重中之重，是对整个医疗服务体系调整和优化的渐进过程，涉及面广、利益主体多，在政策执行过程中应重视政策工具的研究，以适合的政策工具促使政策目标的达成。一方面要加强分级诊疗政策工具属性的研究，明确各种政策工具的类型、特征、适用条件等，为政策工具的选择提供理论支持。另一方面要结合分级诊疗这一政策问题的特点，确定构建分级诊疗的基本路径和政策工具选择策略。在运用环境型和供给型政策工具提高医疗资源配置的均衡性和提升服务能力的同时还应关注需求型政策工具的应用，因为分级诊疗的实现最终有赖于需方就医观念和行为的转变。同时还应加强对政策工具的绩效评价，在政策执行过程中对政策工具的有效性、可行性以及政策对象的接受程度进行跟踪评估，及时发现问题并调整工具的选择，增强政策执行的有效性。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。

[1] 国务院办公厅. 全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)[EB/OL]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm

[2] 徐媛媛. 政策工具分类理论的述评与建构[J]. 淮海工学院学报(人文社会科学版), 2011, 9(20): 95-98.

[3] 黄红华. 政策工具理论的兴起及其在中国的发展[J]. 社会科学, 2010(4): 13-19.

[4] Schneider A, Ingram H. Behavioral assumptions of policy tools[J]. The Journal of Politics, 1990, 52(2): 510-529.

[5] Howlett M, Ramesh M. Studying public policy : policy cycles and policy subsystems[M]. Oxford University Press, 2009: 548-580.

[6] [美]莱斯特.M.萨拉蒙.政府工具：新治理指南[M].肖娜, 等译. 北京: 北京大学出版社， 2016.

[7] Rothwell R，Zegveld W.Reindusdalization and Technology[M]．Logman Group Limited, 1985.

[8] 韩振燕, 金晶. 政策工具选择的系统模型研究[J]. 甘肃理论学刊, 2009(4): 138-142.

[9] 黄伟. 理想目标与现实问题:公共政策工具选择的基本取向[J]. 国家教育行政学院学报, 2010(11): 30-34.

[10] 熊烨. 政策工具视角下的医疗卫生体制改革:回顾与前瞻——基于1978—2015年医疗卫生政策的文本分析[J]. 社会保障研究, 2016(3): 51-60.

[11] 郑英, 李力, 代涛. 我国部分地区分级诊疗政策实践的比较分析[J]. 中国卫生政策研究, 2016, 9(4): 1-8.