家庭医生团队式服务对社区高血压患者干预效果评价

唐文辉　陆平涛　曾运红

【摘要】 目的：探討家庭医生团队式服务对社区高血压患者的干预效果，为社区高血压患者管理模式提供理论依据。方法：选取2015-2016年度深圳市光明新区经医院或社区健康服务中心确诊的高血压患者276例，患者均接受家庭医生团队式服务。比较患者接受服务前和服务满1年后的高血压KAP调查结果、血压（收缩压、舒张压），统计分析患者服务前后的高血压知晓率、治疗率、控制率、药物控制率并与国内10个地区人群标化率进行比较。结果：服务后，患者高血压知识掌握方面均优于服务前（P<0.01）；看待高血压的态度方面，仅“患高血压后应每天坚持适量运动”优于服务前（P<0.01），其他态度项目比较均无统计学意义（P>0.05）；从行为转变方面，定期监测血压和坚持运动方面均优于服务前（P<0.05），其他行为转变项目比较均无统计学意义（P>0.05）。服务后，患者收缩压、舒张压均较服务前降低，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。服务前，患者的知晓率、治疗率、控制率、药物控制率均低于国内10个地区人群标化率，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；服务后，患者的高血压知晓率、药物控制率均高于国内10个地区人群标化率和服务前，且高血压治疗率、控制率均高于服务前，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：家庭医生团队式服务能够提升高血压患者的知识，转变患者的态度，提升自我管理行为，可以更有效地控制和稳定血压，值得基层社区健康服务中心推广应用。

【关键词】 家庭医生； 高血压病； 干预； 评价

Evaluation of the Effect of Family Doctor Team Service on the Intervention of Hypertensive Patients in the Community/TANG Wenhui，LU Pingtao，ZENG Yunhong.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：136-140

【Abstract】 Objective：To explore the intervention effect of family doctor group service on hypertension patients in community，and to provide theoretical basis for the management mode of community hypertension patients.Method：A total of 276 patients with hypertension diagnosed by the hospital or community health service center in Guangming New District of Shenzhen from 2015 to 2016 were selected，they were received family doctor group service.The KAP survey results and blood pressure of hypertensive patients before and after one year of service were compared，the awareness rate，treatment rate，control rate and drug control rate of patients before and after service were statistically analyzed，and compared with the standardized rates of 10 regions in China.Result：After service，the knowledge of hypertension patients were better than before service （P<0.01），at the attitude of hypertension，only “exercise every day after high blood pressure” was better than that of before service （P<0.01），other attitude items were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），at the change of behavior，regular monitoring of blood pressure and adherence to exercise were better than those of before service（P<0.05），other change of behavior were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After service，the systolic and diastolic pressure of patients were lower than those of before service，the differences were statistically significant（P<0.01）.Before the service，the awareness rate，treatment rate，control rate and drug control rate of patients were lower than those of 10 regions in China，the differences were statistically significant（P<0.01），after service，the awareness rate and drug control rate of patients were higher than those of 10 regions in China and brfore service，and the treatment rate and control rate of patients were higher than those of before service，the difference were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Family doctors group service can improve the knowledge of hypertension patients，change their attitude，improve their self-management behavior，can more effectively control and stabilize blood pressure，and is worth popularizing and applying in primary community health service center.

【Key words】 Family doctor； Hypertension； Intervention； Evaluation

First-authors address：Shenzhen Guangming New District Peoples Hospital of Jiazitang Community Health Service Center，Shenzhen 518106，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.039

高血压是最常见的生活方式疾病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素，大规模调查结果显示，我国18岁以上的成人高血压患病率为18.8%[1]，估算15岁以上高血压患者达2.66亿[2]。长期高血压的主要危害是引起致残、致死率高的脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等。研究发现，高血压是可以预防和控制的疾病，血压控制达标对于降低心脑血管事件具有重要意义[3-5]。由于种种原因，目前社区居民对高血压相关知识了解不足，自我管理还不到位。高血压管理方式很多，但药物治疗结合非药物干预的综合管理模式最有效果。基层社区健康服务中心是我国医疗卫生服务的网底，是社区居民最方便、易得、经济、有效的医疗卫生服务，其中家庭医生团队式服务是近年政府和卫生行政主管部门力推的项目，深受社区居民的欢迎，因此，利用家庭医生服务团队，通过签约服务方式，系统管理高血压患者可能是高血压防控的有效模式之一，为此，本研究采用家庭医生团队对深圳市光明新区高血压患者进行为期1年的综合干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015-2016年度深圳市光明新区经医院或社区健康服务中心确诊的高血压患者276例，其中男192例，女84例；年龄35～84岁；文化程度：小学以下38例，初中和高中102例，中专及大学以上136例；高血压分级：1级194例，2级66例，3级16例。高血压诊断标准为中国高血压防治指南修订委员会编写的《中国高血压防治指南2010》中高血压诊断标准[1]。纳入标准：血压测量严格按指南标准操作，符合高血压诊断；自愿参加、愿意签署知情同意书；高血压病程≤2年；接受家庭医生式服务，愿意配合调查和检查治疗。排除标准：高血压导致严重靶器官功能损害者；精神障碍或者语言障碍者；经检查诊断为继发性高血压患者。本研究内容经过医院医学伦理委员会讨论批准实施。

1.2 方法 参考中国高血压患者教育指南[6]，入选患者均按以下干预步骤：（1）患者按社区健康服务中心提供的家庭医生服务团队简介，了解家庭医生团队式服务模式和服务内容，明确双方责、权、利，并按自愿原则选择是否接受家庭医生团队式服务。（2）患者与社区健康服务中心签订家庭医生团队式服务协议，由家庭医生团队为入选患者提供全面、连续、个性化和全程高血压管理服务，发放家庭医生服务团队成员信息和联系电话。（3）为患者建立或完善个人电子健康档案，档案内容包括基本信息、生活方式和习惯、现病史、既往史、家族史、中医体质辨识结果及体检情况[7]，根据病史、生活方式和习惯、体检情况评估健康状况，分类纳入管理计划。（4）制定健康干预计划。重点围绕高血压及与之相关的危险因素如血糖、血脂、体质指数（BMI）、体脂率、生活习惯、不良嗜好、靶器官损害等情况，制定个体化的健康干预计划，干预计划内容包括药物和非药物治疗方案，非药物治疗方案包括血压监测、体重控制、饮食、运动、生活习惯改变、心理疏导、自我减压等。（5）健康教育方案。既有个性化的健康教育内容也有集中開展和推送的健康教育内容，个性化的健康教育内容由团队医生参考文献[8]自行制订，在患者就诊时，由团队担任健康教育的成员进行面对面的健康教育，特别对患者在血糖、血脂、BMI、体脂率、生活习惯、不良嗜好等方面，加强正面引导和定期监测；集中开展和推送的健康教育内容包括开展高血压自我管理小组活动（每季度一次），充分利用新媒体如微信、QQ推送健康教育内容、宣传小折页、小视频等。（6）电话或微信咨询服务。在社区健康服务中心上班时间（8∶00-22∶00）由团队成员随时向患者提供健康咨询服务，在下班时间内，提供紧急情况电话咨询服务。（7）主动上门服务。在患者签订家庭医生团队服务协议1周内和服务期满1年时，家庭医生团队成员均上门家访一次，对有家庭建病床需要者，提供建病床和管床服务，对血压控制不佳患者提供随时上门服务。（8）阶段评估和治疗计划动态调整。病情稳定者由团队全科医生每2周评估1次，病情不稳定者根据患者血压控制状况和服药依从性情况，评价治疗方案和生活方式并调整方案，必要时进行动态调整。（9）所有入选对象均干预满1年后纳入本文统计分析。

1.3 观察指标及评价标准 本研究患者均为陆续纳入研究，但纳入本文统计的研究时限为1年，入选时和干预满1年后均进行：（1）高血压KAP调查，即高血压知识（knowledge）、态度（Attitude）、行为（Practice）调查（简称KAP调查），依据中国疾病预防控制中心编制的《行为危险因素监测-行为与健康问卷调查表》[4]，并参考文献[5]对调查内容、问卷形式和条目进行重新组织，使之更符合当地人群的理解习惯。（2）测量患者血压（舒张压、收缩压）。（3）统计患者高血压知晓率、治疗率、控制率、药物控制率，计算公式参考中国高血压基层管理指南（2014年修订版）[9]，判定标准参考文献[10]，并与中国慢性病前瞻性研究项目协作组调查结果即国内10个地区人群上述指标的标化率进行比较。

1.4 统计学处理 使用SAS 5.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组内比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者服务接受前后KAP调查结果比较 患者接受服务后，高血压知识掌握方面均优于服务前（P<0.01）；看待高血压的态度方面，仅“患高血压后应每天坚持适量运动”优于服务前（P<0.01），其他态度项目比较均无统计学意义（P>0.05）；从行为转变方面，定期监测血压和坚持运动方面均优于服务前（P<0.05），其他行为转变项目比较均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 患者接受服务前后血压值比较 患者接受服务后，收缩压、舒张压均较服务前降低，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.3 患者接受服务前后的知晓率、治疗率、控制率、药物控制率与国内10个地区人群标化率比较 患者接受服务前的知晓率、治疗率、控制率、药物控制率均低于国内10个地区人群标化率，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；患者接受服务后的高血压知晓率、药物控制率均高于国内10个地区人群标化率，且高血压知晓率、治疗率、控制率、药物控制率均高于服务前，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。

3 讨论

高血压是危害社区居民健康的常见病和多发病，其导致的后果是致死致残率极高的心脑血管疾病和肾脏疾病。高血压致病因素复杂，除遗传因素外，生活方式和精神心理因素是主要的因素，还与当地经济条件有密切的联系[11]。同时高血压又是可防可控的疾病，因此，系统有效的管理手段显得尤为重要。由于种种原因，社区居民对高血压的相关知识和危害性认识不足，对生活方式的干预和管理缺乏有效的约束机制，而且药物依从性差[12]，导致许多社区高血压患者得不到有效的管理，血压控制不理想，加速了高血压并发症的发生和进展，消耗有限的医疗资源，给家庭和社会带来沉重的负担。

本研究结果表明，患者接受服务后，高血压知识掌握方面均优于服务前（P<0.01），说明家庭医生团队式服务能明显提高社区居民对高血压的认识，特别对过咸膳食以及高血压的危害有清醒的认识，这是态度和行为转变的基础。看待高血压的态度方面，仅“患高血压后应每天坚持适量运动”由于服务前（P<0.01），其他态度项目比较均无统计学意义（P>0.05），说明态度的转变不是一朝一夕的功夫，需要有一个过程和持之以恒的信心。从行为转变方面，定期监测血压和坚持运动方面均优于服务前（P<0.05），其他行为转变项目比较均无统计学意义（P>0.05），虽然仅2项有统计学意义，但这是高血压管理较重要的两个因素，特别是坚持运动，是一切生活方式疾病管理的重要因素，对高血压患者来说，运动的时间、频度和强度都有具体标准，这也是家庭医生团队式服务提供的个性化健康教育内容。值得注意的是，接受家庭医生团队式服务前后，按嘱服药从态度到行为转变都不理想，与相关研究结果一致[13]。研究发现，高血压患者每年服药依从性的下降率为4.3%，说明服药依从性是高血压干预的难点，而良好的药物依从性可以减少心绞痛、心肌梗死和脑卒中50%的发病风险[14]，提示家庭医生团队应重视患者药物依从性方面的干预。刘甜等[15]运用跨理论模型可较好地改变老年高血压患者的服药遵从行为，提高高血压患者的服药依从性，值得家庭医生团队借鉴。本研究结果显示，患者接受服务后，收缩压、舒张压均较服务前降低，比较差异均有统计学意义（P<0.01），与相关研究结果一致[16]，说明家庭医生团队式服务对高血压患者管理效果明显。而且患者接受服务后的高血压知晓率、治疗率、控制率、药物控制率均高于服务前，比较差异均有统计学意义（P<0.01），与国内相关报道一致[17]；患者接受服务前的知晓率、治疗率、控制率、药物控制率均低于国内10个地区人群标化率，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；患者接受服务后的高血压知晓率、药物控制率均高于国内10个地区人群标化率（P<0.01），从另一个侧面反映了家庭医生团队式服务对高血压的管理效果是明显的。

實际上，家庭医生团队式服务是以社区为范围，家庭为单位，个人为目标进行系统管理，有条件的家庭医生服务团队还应将医院专家纳入团队[18]，以增强患者的信赖和治疗信心。家庭医生服务团队的服务模式，使全科医生从传统的坐诊转变为上门深入家庭进行服务，密切了医患关系，提高了患者对疾病危害性的认识，对致病的危险因素干预取得了较好的效果，提升了患者行为转变率，也提高了药物治疗的依从性，因此，由多学科医务人员组成的家庭医生服务团队是新的医学运作模式，符合“生物-心理-社会”的新医学模式[19]。但本研究不足之处是研究时间过短，不利于对比观察高血压患者的疾病进展和靶器官损害情况；由于对研究对象进行了生活方式干预，故没有对进行生存质量方面的研究[20]；此外，基于医学伦理方面的考虑，没有设计对高血压患者实施普通管理的对照组，所有效果观察仅限于组内对照，未免会有混杂因素干扰，以期在以后的科研工作中，进一步完善。

综上所述，家庭医生团队式服务能够提升高血压患者的知识，转变患者的态度，提升自我管理行为，可以更有效地控制和稳定血压，值得基层社区健康服务中心推广应用。

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（收稿日期：2018-01-23） （本文编辑：董悦）