缺血后处理对中老年患者在体外循环下心脏瓣膜置换术中心肌损伤的改善作用

程毅坚

【摘要】 目的：探討缺血后处理对中老年患者在体外循环下心脏瓣膜置换术中心肌损伤的改善作用。方法：将2011年9月-2016年9月本院收治的84例45岁以上（含45岁）行体外循环下心脏瓣膜置换术患者随机分为研究组与对照组，每组各42例。两组术前均给予麻醉诱导，研究组另实施缺血后处理。观察两组麻醉效果（体外循环时间、主动脉阻断时间、复跳时间）、麻醉诱导手术前（T1）、升主动脉开放后12 h（T4）心肌标志物[心肌脂肪酶结合蛋白（H-FABP）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）]变化、心肌细胞病理学结果构成情况，同时随访1年主要心血管事件发生率。结果：研究组体外循环时间、主动脉阻断时间较对照组长，但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05），而复跳时间明显短于对照组（P<0.05）。T1时刻两组H-FABP、cTnI比较差异均无统计学意义（P>0.05），T2时刻两组H-FABP、cTnI均较T1时刻明显升高，但对照组升高幅度较研究组明显（P<0.05）。术后研究组心肌细胞病理学损伤总发生率4.76%明显低于对照组33.33%（P<0.05）。研究组术后1年主要心血管事件发生率较对照组低，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：缺血后处理能有效减轻中老年患者体外循环下心脏瓣膜置换术中心肌损伤，对体外循环时间、主动脉阻断时间及预后效果无较大影响，可作为中老年患者体外循环下心脏瓣膜置换术中预防心肌损伤的重要措施。

【关键词】 心脏瓣膜置换术； 体外循环； 缺血后处理； 心肌损伤

The Relief Effect of Ischemic Postconditioning on Myocardial Injury in Middle and Aged Patients Undergoing Cardiac Valve Replacement under Cardiopulmonary Bypass/CHENG Yijian.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：049-052

【Abstract】 Objective：To investigate the relief effect of ischemic postconditioning on myocardial injury in middle and aged patients undergoing cardiac valve replacement under cardiopulmonary bypass（CPB）.Method：A total of 84 patients who was elder than 45 years old（including 45 years old） undergoing cardiac valve replacement under CPB in our hospital from September 2011 to September 2016 were divided into the study group and the control group randomly，42 cases in each group.All patients were given anesthesia induction before operation，and the study group were additionally given ischemic postconditioning.The anesthetic effects（time of CPB， aortic clamping time and re-beat time），changes of myocardial markers[heart fatty acid-binding protein （H-FABP），cardiac troponin I （cTnI）]before induction of anesthesia（T1）and 12 h after opening aorta（T2），myocardial cell pathological results in two groups were observed.The incidence of major cardiovascular events in 1 year was recorded.Result：The time of CPB and aortic clamping time in the study group were longer than those in the control group（P>0.05），and the re-beat time in the study was significantly shorter than that in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in H-FABP and cTnI between two groups at T1（P>0.05）.H-FABP and cTnI in two groups were significantly increased at T2，and the increase was more obvious in the control group than the study group（P<0.05）.After operation，the incidence of myocardial cell pathological injury was significantly lower in the study group thanthe control group（P<0.05）.The incidence of major cardiovascular events in 1 year after operation was lower than that in the control group in study group（P>0.05）.Conclusion：Ischemic postconditioning can effectively reduce myocardial cell injury in patients undergoing cardiac valve replacement under CPB，and the protective effect on myocardial function in middle and aged patients is significantly.There is little effect on time of CPB，aortic clamping time effect and prognosis.It can be used as an important prevention measure for myocardial injury in middle and aged patients undergoing cardiac valve replacement under CPB.

【Key words】 Cardiac valve replacement； Cardiopulmonary bypass； Ischemic postconditioning； Myocardial injury

First-authors address：Sun Yat-sen Cardiovascular Hospital，Shenzhen 518020，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.014

体外循环下心脏瓣膜置换术已成为现阶段重症心脏瓣膜病患者的重要治疗手段，但因手术创伤较大、术中体外转流、血液稀释以及围手术期低体温等风险[1]，对机体造成强烈刺激，引发大量炎性细胞因子释放继而触发炎性反应，导致机体出现不同程度心肌缺血再灌注損伤，严重影响患者预后效果，邓莎等[2]研究亦证实了此点。以往研究中多采用麻醉药物吸入以预防进行体外循环下心脏瓣膜置换术患者的心肌损伤[3]。但患者绝大多数为高龄，高龄患者多伴有基础性疾病，加之高龄患者对手术耐受性及麻醉药物治疗依从性均较差，因而临床积极探究更为有效的防治措施对确保患者良好预后效果有着重大的临床意义[4]。目前对体外循环下心脏瓣膜置换术所引发的心肌损伤的处理措施主要集中于吸入麻醉药物方面的研究[5]，而有关缺血后处理的相关研究较少涉及，特别是专门关于中老年人群的。为进一步探究缺血后处理对减轻中老年患者体外循环下心脏瓣膜置换术患者心肌损伤作用，本文展开对照性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年9月-2016年9月本院收治的拟择期行体外循环下心脏瓣膜置换术患者84例，男女不限，年龄45岁以上（含45岁），NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级，AHA分级Ⅱ～Ⅲ级，术前1周未使用抗凝药及抗血小板药、心肌营养药、糖皮质激素、钙离子增敏剂、儿茶酚胺类血管活性药者。所有患者随机分为研究组与对照组，每组各42例。研究对象及其家属对本次研究知情且自愿签署知情同意书，并征得本院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者术前均常规禁饮禁食，给予麻醉措施，入室后连接Primus麻醉平台（Dr?ger，德国）行心电图、脉搏血氧饱和度、有创脉动压等监测。开放外周静脉通路。麻醉诱导：两组患者均静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，

2 mL/10 mg）、0.30 mg/kg依托咪酯（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20050511，10 mL/20 mg）、4～6 μg/kg芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业，国药准字H20003688，10 mL/0.5 mg）、0.40 mg/kg顺阿曲库铵（国药准字H20060869，10 mg，江苏恒瑞医药股份有限公司）。气管内插管后进行机械通气，吸入浓度70%氧气，通气频率为10～12次/min，潮气量为9 mL/kg，呼吸比值为1/2，同时维持呼气末二氧化碳分压为35～45 mm Hg。气管插管后行右侧颈内静脉穿刺并置管（用于输液及术中对中心静脉压进行监测）。麻醉维持：两组患者静脉泵注2.0～5.0 mg/（kg·h）丙泊酚（生产厂家：阿斯利康制药有限公司，国药准字J20110004，规格：20 mL/200 mg），间断静脉注射0.20 mg/kg顺阿曲库铵（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg）及2 μg/kg芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业，国药准字H20003688，规格：10 mL/0.5 mg，），总量不超过50 μg/kg。研究组另实施缺血后处理：在升主动脉完全开放前5 min时，首先松动主动脉钳夹30 s，随后夹闭30 s，连续进行3个循环，并行缺血后处理，最后将主动脉钳夹完全松开。

1.3 观察指标 （1）比较两组体外循环时间、主动脉阻断时间、复跳时间，记录两组患者体外循环时间、主动脉阻断时间及复跳时间，其中复跳时间是指主动脉开放直至恢复窦性心律的时间。（2）观察两组T1、T2时刻心肌标志物变化[心肌脂肪酶结合蛋白（H-FABP）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）]，采集两组患者各T1、T2时4 mL桡动脉血样，常规离心分离血浆后，采用放射免疫分析法测定H-FABP、cTnI。（3）两组心肌病理学结果比较：两组均于术后采用光镜对患者心肌细胞病理学结果进行分析并记录。（4）比较两组1年主要心血管事件发生率：两组术后1年均通过复诊方式得到有效随访，比较两组1年主要心血管事件发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较 研究组男25例，女17例；平均年龄（55.58±5.69）岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级24例，Ⅲ级18例。对照组男23例，女19例；平均年龄（55.27±3.29）岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级25例，Ⅲ级17例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者的麻醉效果比较 研究组体外循环时间、主动脉阻断时间略长于对照组，但两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；而研究组复跳时间较对照组明显缩短，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组T1、T2时刻心肌标志物比较 T1时刻两组H-FABP、cTnI比较差异均无统计学意义（P>0.05）。T2时刻两组H-FABP、cTnI均较T1时刻明显升高，但对照组升高幅度较研究组明显，比较差异有统计学意义（P<0.05）。

*与T1时刻相较，P<0.05。

2.4 两组术后心肌病理学结果比较 术后研究组心肌细胞病理学损伤总发生率4.76%明显低于对照组33.33%，比较差异有统计学意义（ 字2=11.250，P<0.05）

2.5 两组术后1年主要心血管事件发生率比较 术后1年研究组出现心脏性死亡1例，对照组出现急性心肌梗死1例、心脏性死亡3例，两组术后1年主要心血管事件发生率比较差异无统计学意义（ 字2=1.860，P>0.05）。

3 讨论

随着医疗水平不断进展，体外循环下心脏瓣膜置换术在心血管疾病患者中的应用日益普及，虽取得较好的治疗效果，但手术过程中仍无法避免对心肌的损伤[6]，既往研究表明吸入麻醉药物对体外循环下心脏瓣膜置换术患者心肌有一定保护作用[7]，但部分吸入麻醉药物可提升心肌酶水平，加之部分患者为高龄，多伴有基础性疾病，长时间的麻醉药物的应用，会造成心肌损伤进一步加重，因而积极探寻更为合理的心肌防护措施刻不容缓[8]。

近年来缺血后预处理在体外循环下心脏瓣膜置换术的作用日益得到关注[9]，本次研究亦展開临床对照性研究，结果显示缺血后预处理研究组在调节心肌细胞标志物方面较对照组有明显优势，且研究组在降低患者心肌细胞病理学损伤总发生率方面较对照组有明显优势。其中心肌标志物H-FABP位于心肌细胞质内，心肌细胞受损时可快速释放进入外周血中，是心肌早期损伤重要标志物[10]；而cTnI亦是诊断心肌损伤的重要标志物，两者表达水平的高低直接预示着心肌功能的好坏[11]。体外循环下进行心脏外科手术是引发氧自由基形成的主要因素，而大量氧自由基及超氧阴离子可引发脂质过氧化反应，造成细胞膜、蛋白质、核酸等物质结构及功能的损伤，并最终导致细胞死亡[12]，人体处于正常情况下时机体氧化及抗氧化系统处于动态平衡状态，一旦缺血缺氧将导致抗氧化功能降低，体内氧化程度明显快于机体抗氧化系统抗氧化能力，由此可见氧化应激与机体缺血再灌注损伤紧密相关[13-14]。而本次研究中所选用的缺血后处理是一种器官及组织反复短暂再灌注及停灌注的处理措施[15]。He等[16]动物实验研究显示，缺血后处理措施的实施可明显减轻心肌缺血动物的再灌注损伤，主要是因为缺血后处理可抑制氧自由基爆发，对细胞及能量代谢有明显改善作用，继而保护冠状动脉内皮细胞，达到减轻心肌损伤的目的[17]。王焰斌等[18]研究中的缺血后处理可减轻CPB下心脏瓣膜置换术患者心肌损伤的结论与本次研究结果相吻合。本次研究还提示中老年患者行体外循环下心脏瓣膜置换术的同时对体外循环时间、主动脉阻断时间的影响不大，虽对心跳复苏时间造成一定延误，但最终都可确保患者苏醒，且术后1年随访观察发现两组主要心血管事件发生率相较无明显差异，进一步证实了缺血后处理在体外循环下心脏瓣膜置换术患者中的应用价值且术后1年随访观察发现两组主要心血管事件发生率比较差异无统计学意义，初步证实了缺血后处理在中老年患者行体外循环下心脏瓣膜置换术中的应用价值[19-20]。

综上所述，缺血后预处理可减轻中老年患者行体外循环下心脏瓣膜置换术的心肌损伤，推荐广泛应用。

参考文献

[1]张岳农，涂洁琼，邓靖单，等.盐酸戊乙奎醚对体外循环下心脏瓣膜置换术肺功能的保护作用[J].海南医学，2015，39（11）：1601-1603.

[2]邓莎，庄海滨，刘金花.右美托咪定用于体外循环下心脏瓣膜置换术患者临床观察[J].临床军医杂志，2015，43（12）：81-84.

[3]刘金花，邓莎，庄海滨，等.乌司他丁对体外循环下心脏瓣膜置换术患者心功能及心肌细胞凋亡的影响[J].南昌大学学报医学版，2015，29（1）：37-40.

[4]李旭，邓云坤，舒义竹，等.老年患者心脏瓣膜置换术中体外循环管理体会[J/OL].中西医结合心血管病电子杂志，2015，3（33）：156-157.

[5]马媛媛，张加强，孟凡民，等.七氟烷预处理对体外循环下心脏瓣膜置换术病人血清心肌损伤标志物的影响[J].大连医科大学学报，2013，35（5）：451-454.

[6]朱波，张砡，王嵘，等.重组人促红细胞生成素对体外循环心脏瓣膜置换术患者脑损伤的影响[J].中华麻醉学杂志，2016，36（1）：20-25.

[7]王丹，吕志平，李双凤，等.七氟醚后处理对体外循环下心脏瓣膜置换术患者心肌氧化应激损伤的影响[J].中华麻醉学杂志，2011，31（5）：547-549.

[8]许静红，肖亮灿，徐夏，等.右美托咪定用于中老年患者体外循环下心脏瓣膜置换手术心肌保护作用的评估[J].实用医学杂志，2015，31（23）：3938-3940.

[9]胡阳，张炳东，涂杰，等.远程缺血预处理对大鼠体外循环后肺血管通透性的影响[J].广西医科大学学报，2015，32（6）：895-897.

[10]李异，王慷慨，蒋永芳，等.心型脂肪酸结合蛋白对脂多糖所致心肌细胞损伤的保护作用[J].中南大学学报医学版，2015，40（5）：457-463.

[11]万海军，蒋一鸣，吕定量，等.乌司他丁预处理和后处理对心脏瓣膜置换术患者心肌损伤指标的影响[J].心脑血管病防治，2015，15（1）：62-64.

[12]汪晓南，马志高，金沐，等.急性主动脉夹层术体外循环期间50%氙气静态膨肺对氧自由基的影响[J].心肺血管病杂志，2016，35（8）：618-622.

[13]郭松青，方向志，高巨，等.右美托咪定对体外循环下心脏瓣膜置换术患者心肌损伤的影响[J].山东大学学报（医学版），2014，52（z2）：20-22.

[14]马福国，林旭，张彦平，等.七氟醚后处理对体外循环下心脏瓣膜置换术患者心肌氧化应激的影响[J].中华麻醉学杂志，2014，34（8）：944-946.

[15]刘云，高晓莹，戚思华.缺血后处理脑保护作用的研究进展[J].中国脑血管病杂志，2015，29（3）：160-164.

[16] He H，Li N，Zhao Z，et al.Ischemic postconditioning improves the expression of cellular membrane connexin 43 and attenuates the reperfusion injury in rat acute myocardial infarction[J].Biomed Rep，2015，3（5）：668-674.

[17]樊书娟，余玲，艾婷，等.缺血后处理对新生大鼠缺氧缺血性脑损伤的影响[J].中国新生儿科杂志，2015，30（2）：132-137.

[18]王焰斌，黄志勇，刘志红，等.缺血后处理对体外循环下心脏瓣膜置换术患者心肌损伤的影响[J].中华麻醉学杂志，2016，36（6）：662-665.

[19]韩强，张华勇，王晓进.rh-BNP缺血后处理对心脏瓣膜置换术心肌保护作用的临床研究[J].重庆医学，2016，45（32）：4542-4546.

[20]吴卫娟，孟然.远隔缺血后处理脑保护的研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志，2016，18（9）：1003-1005.

（收稿日期：2017-05-02） （本文编辑：周亚杰）