腹腔镜再次胆道探查一期缝合治疗胆总管结石的疗效分析

王春林，石承先，张帅民，汤可立

目前胆总管结石是胆道疾病的高发病症，尤其在我国西南地区。患者临床表现为腹痛、黄疸、发热、纳差等，严重影响患者生产质量及生命安全。及早发现及治疗是该病的有效措施。随着近代微创手术的开展，腹腔镜和胆道镜的广泛使用，腹腔镜手术技术不断提高。以往针对既往有胆道手术病史使用腹腔镜再次胆总管探查属于手术绝对禁忌证也被列为相对禁忌证。而且在我国部分大型医院开腹手术治疗胆总管结石已被腹腔镜手术取代。本院2015年6月～2017年5月关于采用腹腔镜再次胆总管探查一期缝合治疗既往有胆道手术史的胆总管结石72例，取得良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本次研究共72例患者，既往胆道术后史≥6个月，均选择手术指针明确，无心、肺等方面绝对手术禁忌，且患者自愿并要求行腹腔镜胆总管切开探查取石术。其中男28例（38.89%），女44例（61.11%）；年龄21～75岁，平均年龄（42.0±3.5）岁；68例（94.44%）患者有不同程度腹痛，18例（25%）有腹痛伴皮肤巩膜黄染，6例（8.3%）有腹痛、皮肤巩膜黄染及发热（体温38.0～41.0℃），5例仅有皮肤巩膜黄染，均无精神症状及休克表现。肝功能提示52例（72.22%）患者有胆红素或转氨酶升高。术前70例（97.22%）经腹部彩超、CT或MRCP证实胆总管扩张（直径＞8 mm）及胆总管结石（1～10枚），其中有3例（4.3%）术前有肝功能损害及MRCP证实胆总管结石，术中却未发现结石，考虑结石掉入十二指肠。

1.2 手术器械 腹腔镜、胆道镜、网篮、液电碎石机、超声刀、腔镜持针器。

1.3 手术方法 本次72例患者均在气管插管全身麻醉下并采用四孔法手术。首先取脐上或脐下作一长约10～15 mm小切口，穿刺或逐层锐性加顿性分离至腹膜腔直视下置入10 mm Trocar，放入腹腔镜后立即探查有无穿刺副损伤，并利用其引导在剑突下置入10 mm Trocar，在右锁骨中线、右腋前线与肋缘交点下方≥20 mm处分别置入5 mm Trocar，Trocar穿刺角度均指向文氏孔。然后电刀或超声刀分离操作区腹腔粘连，暴露胆囊窝、胆囊三角、胆总管。在肝总管下方、胆总管十二指肠段上方电刀切开胆总管约8～10 mm，电凝止血。放入胆道镜，并在其可视下网篮取出结石，遇较大结石或结石嵌顿则采用液电碎成小块结石后网篮取出，泥沙样结石可用无菌蒸馏水或生理盐水低压冲洗，待取尽结石后常规将网篮通过十二指肠乳头进入十二指肠及低压冲水，以判断胆总管有无狭窄及Oddi括约肌功能是否正常。胆道镜再次探查胆总管、左右肝管及肝内胆管无残余结石后4-0或5-0可吸收免打结线连续缝合胆总管切口，清洁纱布反复检测无胆漏，于胆总管下方文氏孔处置橡胶管一枚引流，经右腋前线与肋缘下穿刺点穿出并固定，缝合腹壁切口，结束手术。术后2～3 d无胆漏、出血、渗液则拔除腹腔引流管，如出现胆漏则保持通畅引流待好转后拔除引流管。术后1～2个月常规门诊复查彩超及MRCP。

2 结果

65例患者顺利完成腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术，7例患者因术区腹腔广泛致密粘连，分离过程中渗血较多致视野模糊，无法清晰辨认胆总管而中转开腹手术。术后根据吸引袋量估计术中出血约20～300 ml，平均（65±7.2）ml。术中分离粘连致胃、十二指肠浆肌层损伤3例范围5 mm×10 mm～20 mm×20 mm、黏膜完整，均可吸收线缝合修补，术后无消化道漏。手术时间60～200 min，平均（95±12.5）min。术后出现胆漏7例，胆漏时间3～16 d，保持引流管通常，无腹膜炎征象均好转拔除引流管出院。术后排气时间12～24 h，平均（18.0±2.6）h。残余结石1例（1.54%），术后ERCP取出结石。切口渗血1例，切口加压止血后无再次出血；术后肺部感染3例，抗感染治疗好转；术后平均住院时间（4.5±0.5）d。术后1～2个月行MRCP无胆道狭窄和结石复发。

3 讨论

既往传统开腹胆总管切开取石、T管引流术是作为治疗胆总管结石的标准术式。但随着腹腔镜及内镜技术的开展及飞速发展，胆总管结石的治疗已进入微创时代。内镜技术常选用内镜经十二指肠逆行胰胆管造影（ERCP）或十二指肠乳头括约肌切开取石术（EST）具有创伤小、恢复快等有点，然而由于括约肌的完整性受到破坏，术后功能也会不同程度损害，并且十二指肠乳头水肿堵塞胰管开口致创伤性胰腺炎。因此，ERCP及EST对治疗胆总管结石的应用尚有一定争议[1]。目前腹腔镜胆总管切开取石、一期缝合术已在大多数大型医院治疗胆总管结石中广泛开展，甚至有取代开腹胆总管切开取石术的趋势[2]。在既往有胆道手术史的胆总管结石的治疗上以往开腹手术为首先，腹腔镜手术被视为绝对手术禁忌，但开腹手术因反复腹壁切开给患者带来较大手术瘢痕有影响美观、术后长时间禁食、肠外营养以及住院时间较长等弊端。随着腹腔镜技术的发展及提高，目前已被视为相对手术禁忌[3]。

早期腹腔镜胆道切开探查术用于治疗胆总管结石时常规放置T管或单J管，因长时间放置T管会诱发胆管炎、胆道出血、结石再生，胆汁外引流后致电解质紊乱、消化道低酶活性等影响肠道消化吸收功能，严重时甚至可压迫腹内器官形成肠漏、腹膜炎[4]。而单J管属异物经十二指肠乳头置入肠道，术后已影响胆汁液体动力学可致早期结石复查、胆管炎、术后腹痛等并发症。故腹腔镜再次胆总管切开探查取石、一期缝合术已逐步被接受和开展[5]。

通过本组72例患者术中、术后情况作以下总结：①对于存在心肺等基础疾病及曾行过复杂中上腹部手术或既往胆道手术时胆囊炎症重、化脓、术后长期保留引流管的患者需严格病例选择。本组7例患者中转开腹中2例患者既往切除胆道手术史外还有中上腹手术史，腹腔粘连广泛致密，无法暴露胆总管，5例患者因既往胆囊炎急性发作或伴胆囊化脓，术中渗出较多留置腹腔引流管，入腹后胆囊窝、腹壁与大网膜、十二指肠及结肠致密粘连，术中渗血多无法保留术区而中转开腹。②气腹建立时穿刺点选择需据患者既往手术史确定，下腹手术时则选择脐上，既往采用脐上切口则选择脐下，必要时延长切口逐层分离至腹膜腔，直视下建立气腹避免造成肠道副损伤。当腹膜腔广泛粘连，此时选择左中下腹部在腹腔镜指引下穿刺一5 cm Trocar，放入电凝钩分离粘连暴露肝脏、肝圆韧带，然后再在腹腔镜引导下依次穿刺剑突下、右肋缘下、右腋前线三点Trocar，穿刺点选择时需避免操作杆交叉阻碍，增加手术难度。③对于胆囊窝与十二指肠、大网膜粘连时可自肝方叶分离出肝门部然后向下方选择胆总管或暴露出十二指肠壶腹部自下而上分离暴露胆总管即肝十二指肠前入路法；当肝门部、十二指肠及大网膜粘连可分离胆囊窝自右外侧分离至十二指肠韧带保留小网膜孔寻找胆总管即肝十二指肠右侧入路法；必要时两法结合。当无法鉴别胆总管时可细针穿刺，排除血管可能。④保留胆总管后选择十二指肠上段无血管区电刀切开8～10 mm，如有出血则电凝止血即可。在胆道镜下网篮逐个取出结石，取石时需轻、快、准[6]，遇较大结石或结石嵌顿胆总管下段时，则液电碎石后取出结石。如不击碎结石，网篮反复多次无法取石易损伤胆管壁致胆道出血或胆管炎，甚至胆总管十二指肠乳头黏膜损伤、水肿致术后胆总管下段瘢痕性狭窄、胰腺炎等并发症。⑤因丝线术后易诱发结石，故胆总管切口可选择4-0或5-0可吸收免打结线连续全层缝合。针距2～3 mm，边距1～2 mm可视胆总管扩张情况适当调整。术区常规放置一枚引流管，术后2～3天后无胆漏、无渗出液，复查彩超无腹腔积液则拔除。

本组病例术后无死亡情况发生，7例患者胆漏延长拔管，3例患者肺部感染，抗感染治疗后好转。因此严格把握适应证，术中规范、熟练的操作技术，腹腔镜再次胆总管探查一期缝合术是安全、有效、可行的，且可作为治疗既往胆道手术史的胆总管结石患者首先得微创术式。

参考文献

[1] 肖昌武,邱容,李宁.腹腔镜在二次胆道手术治疗胆总管结石中的应用[J].中国微创外科杂志,2015,11(15)：1004-1006.

[2] Tinoco R,Tinoco A.EI-Kadre L,et al.Laparoscopic common bile duct exploration[J].Ann surg,2008,247(4)：674-679.

[3] 钱龙,黄海波,周涛,等.腹腔镜胆总管探查术48例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(12)：917-919.

[4] 徐权斌,叶永强.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石[J].中华肝胆外科杂志,2001,17(8)：635-637.

[5] 王超一.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床效果分析[J].腹腔镜外科杂志,2016,12(12)：923-925.

[6] 邹良旺,徐李娟,蔡华杰,等.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的适应证及手术操作细节[J].肝胆胰外科杂志,2013,25(1)：54-56