食道裂孔疝13例的麻醉处理

王左锋，欧珊，黄井林，李国艳

（成都市第一人民医院，四川 成都 610041）

食管裂孔疝属于膈疝的一种，是腹腔内脏器官通过膈肌上食管裂孔进入胸腔所致的疾病，90%以上的膈疝属于食道裂孔疝。单纯自发的食道裂孔疝较少［1］，一般多为瞬间巨大的冲击力和胸腹腔压力差使腹腔内脏器器官等经撕裂的食道裂孔进入胸腔造成，通常还伴有其他脏器损伤。本院自2012～2017年来对13例创伤性食道裂孔疝成功进行了修补手术，现将围麻醉期处理总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2012～2017年创伤性食道裂孔疝并成功进行修补手术患者13例，其中男10例，女3例，年龄22～64岁；食管裂孔疝疝入左侧胸腔9例，疝入右侧胸腔4例；合并颅脑外伤4例，合并多发肋骨骨折并血气胸3例，合并盆骨等骨折1例，合并肠创伤1例；急诊手术10例，择期手术3例；大部分患者术前均主诉伴有疼痛、恶心、心慌及不同程度呼吸困难等症状，有2例患者因呼吸困难而只能取半坐卧位才能缓解。

1.2 麻醉方法 所有患者术前准备常规安置胃管和尿管，如果合并血气胸者尽早行胸腔闭式引流；诱导前除开放外周静脉通路外，还需行桡动脉穿刺并测压，预计手术可能出血较多者建立中心静脉通路并测压；围术期监测HR、ECG、MAP、RR、SPO2、PetCO2等生命体征。麻醉方式取气管内或支气管内插管全身麻醉，11例可以平卧的患者，取头高足低位15°～30°，诱导前面罩给氧5 min以上，阿托品0.25 mg静脉滴注，咪唑安定0.01～0.02 mg/kg、舒芬太尼0.25～0.3 μg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、顺阿曲库铵0.15～0.20 mg/kg顺序快速诱导；面罩纯氧辅助浅快通气，助手同时将环状软骨按向脊柱方向，防止胃胀气或反流；气管插管成功后予呼气末正压通气模式控制呼吸，潮气量5～8 ml/kg，呼吸频率18～30次/分，PetCO2控制在30～40 mmHg之间。2例呼吸困难不能平卧的患者取半坐卧位，先予充分存氧去氮，右美托咪定0.5 μg/kg静脉10 min泵完后续以0.1～0.2 μg/kg的速度继续泵注镇静，然后依次于舌面、舌根部及会厌上下面予7%利多卡因喷雾充分表面麻醉，2%利多卡因2 ml行环甲膜穿刺封闭，保留自主呼吸插管；成功后连接麻醉机，继续自主呼吸，吸入1%～3%七氟醚，静注咪唑安定1 mg、舒芬太尼0.25 μg/kg、丙泊酚0.5 mg/kg；手术者辅以逐层局部麻醉后进胸，提起疝囊后予顺阿曲库铵0.15～0.20 mg/kg静注并机控呼吸。13例患者术中均以丙泊酚及瑞芬太尼持续泵注、1%～3%七氟醚持续吸入、间断静注舒芬太尼和顺阿曲库铵等，疝内容物回纳腹腔后逐渐调升潮气量8～10 ml/kg，避免肺过快复张，控制呼吸频率10～12次/分，PetCO230～40 mmHg。

2 结果

13例患者中，1例患者在快速诱导后气道阻力骤然升高、血压快速下降，听诊双肺呼吸音降低，立即气管插管，手术医生立即上台探查后发现腹腔空虚，原本仅有部分结肠疝入胸腔，而诱导后部分小肠、横结肠、大网膜等经膈肌上松驰扩大的食道裂孔均疝入胸腔，遂将腹腔脏器还纳腹腔并修补食道裂孔，逐渐膨肺，气道压恢复正常、血压回升。1例患者在清醒诱导结束摆全右侧位时出现血压和血氧饱和度骤降、气道压骤升，立即将手术床摇到患者背倾30°～45°体位，并加快补液、静推血管活性药物多巴胺等，血压缓慢回升、气道阻力下降，术者立即开胸将已经挤占左侧胸腔的大部分肝脏及部分网膜、结肠等还回腹腔并修补食道裂孔。13例患者手术顺利，术毕恢复自主呼吸，拔除气管导管安返病房，术后均顺利康复出院。

3 讨论

食管裂孔疝患者症状严重程度与疝囊大小、食管炎症等有关。个别患者可能无症状或症状轻微，但巨大疝囊可使胸腔内压力上升，心肺及大血管等受压，出现纵隔移位及严重呼吸循环功能障碍［2］，如抢救不及时可出现呼衰休克等短期内可能死亡。食道裂孔疝特有的疾病特性给围术期麻醉管理带来一定考验，一旦经验不足处理不当就会加重病情，引起多脏器功能衰竭，所以围麻醉期系统的诊断处理极其重要，建议以下几点。

3.1 病情评估及准备 B超对创伤性膈疝有一定的诊断价值，无创且重复性好[3]，但明确诊断仍需首先通过CT等，明确食道裂孔破口大小、哪些脏器疝入胸腔以及疝囊对心脏、肺、纵隔的压迫情况等，有无合并伤及程度如何，全面了解病人病情；创伤性食道裂孔疝一旦明确诊断，应尽早安排外科治疗，手术入路方式根据病情和外科情况从开胸、开腹到腔镜微创手术进行选择[4]，对存在循环休克和实质脏器破裂者应在准备手术同时积极抗休克治疗；合并血气胸者应先行胸腔闭式引流；合并颅脑外伤者应鉴别病情的危重程度，确定手术的先后，若病情需要可在充分准备下安排同时手术。术前准备均建立静脉通道，积极抗休克、纠正内环境、电解质紊乱等，并安置胃肠减压管尽量吸尽胃肠道内容物，插导尿管。

3.2 麻醉诱导 控制气道是食道裂孔疝手术全身麻醉管理的关键，创伤性膈疝修补术是气管内插管全麻的绝对适应证[5]。在控制气道和和疝囊回纳之前，应维持循环和呼吸系统的稳定，避免生命体征的剧烈波动加重病情。麻醉诱导是选择给予肌松剂快速诱导气管插管，还是保留自主呼吸清醒诱导气管插管应以病人的危重程度和承受能力为决定因素［6］。如食道裂孔破口较小、疝入胸腔的组织较少、循环呼吸较稳定的病人可选择快速诱导插管；对疝囊较大、压迫心肺严重、循环呼吸功能衰竭的病人应保留自主呼吸清醒诱导插管，充分表麻并辅以适当的镇静镇痛药物，但应避免药物过量抑制呼吸。如裂孔尚未修复发生心跳骤停，应避免胸外按压使疝内容物增加，从而加重对心肺大血管的压迫[7]。麻醉准备期应充分存氧去氮，面罩通气时应避免加压给氧使气体进入胃内，特别是胃肠疝入胸腔的患者，加重疝囊对循环呼吸的抑制，或者引起胃内容物返流等不良反应。戴勇等[7]在53例先天性膈疝患儿诱导中保留自主呼吸均未发生反流误吸。

3.3 手术体位 体位的摆放对病人至关重要，应尽量减少疝内容物对心脏、肺、纵隔等重要脏器的压迫。诱导前可以取头高脚低或上半身抬高15°～30°体位。我们对1例不能平卧、呼吸困难、循环欠稳定的患者，清醒诱导后摆全右侧位出现血压和血氧饱和度骤降、气道压骤升，立即将手术床摇到患者背倾30°～45°体位，减轻肝脏等大量疝入物对心肺纵隔的压迫，呼吸系统阻力下降、血压回升，因此麻醉处理时体位对患者非常重要。

3.4 术中监测与管理 围术期应做到有效监测[8]，持续监测HR、ECG、MAP、RR、SPO2等生命体征，维持适当的麻醉深度，有条件可以监测脑电双频指数（BIS）,反复检测血气、中心静脉压等，根据容量情况积极抗休克治疗，术中随时监测血气并调整呼吸参数、维持酸碱及电解质等内环境的稳定。在疝囊回纳前控制呼吸压力，避免肺的气压伤，疝内容物回纳腹腔后胸腔内压下降、肺顺应性升高，应警惕复张性肺水肿，可缓慢膨肺，逐渐增加潮气量，并预防性使用糖皮质激素及肺泡表面活性物质等[9]。

3.5 术后监护治疗 单纯食道裂孔疝患者通常手术治疗后预后较好，而食道裂孔疝合并多发创伤性的患者病情一般均较重，有医院报道当期患者术后死亡率达到33%[10]。术后应继续严密监测生命体征，监测血常规、血气、肝肾功等，维持内环境的平稳，积极治疗并发症，术前已经出现呼衰的患者术后一般还需要呼吸机支持治疗，避免多器官功能衰竭，有报道术前氧需求可能是预测术后机械通气时间的指标之一[11]。